Definition:schwerwiegende chronische Erkrankung???

T

Tobsy

Guest
Hallo
Ich habe heute von der KK ein Schreiben bekommen, wonach bei mir eine chronische Erkrankung vorliege, jedoch eine schwerwiegende chronische Erkrankung nicht gegeben sei. Somit wird meine Zuzahlung nicht auf 1 % gesenkt.

Ich habe Spondylathritis also MB im frühsten Frühstadium, seit drei Jahren in Dauerbehandlung (min 1 x im Quartal) und werde mit Basistherapie (MTX, Sulfasalazin, Predni und Vioxx + ständiger Krankengymnastik) behandelt. Bewegungseingeschränkt wegen Dauerentzündungen mehrerer Gelenke ...., ihr kennt das ja.

Nach meinem Verständnis sind die Bedingungen A und B-3 der Definition für schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 BGS V klar erfüllt. Die Diagnose der Erkrankung spielt laut Definition keine Rolle.

Siehe
http://www.kvwl.de/arzt/recht/kbv-normen/richtlinien/richtl_def_chronisch_krank_begruendung.pdf
bzw.
http://www.arge-koa.de/pdf/besch/2004-01-22-RL-62-Definition-Beschluss.pdf

Was mich wundert, in der vorliegenden Definition wird nicht mehr zwischen chronischen und schwerwiegend chronischen Erkrankungen unterschieden. (Trotzdem wird mein Negativbescheid damit begründet.) In welchen Details sind denn nun wieder die Schweinereien verborgen, um eine Zuzahlungsvergünstigung zu verhindern.

Heißt dass nun die KK sieht keine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität darin, wenn ich ohne Basistherapie und regelmäßiger KK-Gymnastik im fortgeschrittenen MB-Stadium krumm wie ein Flitzebogen und steif wie Stahlbeton bin und aufgrund wiederholt auftretender Iritis (bereits mehrmals in heftigster Form durchgemacht) mich halb blind durch die Gegend taste? Tolle medizinische Einschätzung!!!

Wie ist Eure Erfahrung mit der „Krankheitsreform“ und der Einstufung als chronisch Krank?


Tobsy

(Wir reformieren die Krankheiten und definieren chronisch Krank = Gesund und alle Probleme sind gelöst)
 
chr. krank

hallo,
lege bei KK sofort widerspruch ein,
bitte sie darin um beantwortung der frage, die du hier gestellt hast.
das sollen die gefälligst beantworten, wenn sie am gesetz vorbeiargumentieren. vielleicht werden sie dann wach!
gruss
eine jetzt müde bise
 
Hallo Tobsy,

ich muss bise recht geben. Lege sofort schriftlich Widerspruch ein.
Eine teilweise Befreiung (hier 1%-Regelung) muss auch dann ausgesprochen werden, wenn Du durch das Absetzen Deiner Medikamente erheblich in Deiner Lebensqualtität eingeschränkt bist. Und das liegt ja nun bei uns Rheumatikern vor, vor allem dann wenn wir eine Basistherapie bekommen.
Ich möchte nicht wissen, was passiert, wenn man das Corti und MTX weg lässt.
Lass Dich nicht von den Mitarbeitern der KK abspeisen und fordere eine kurzfristige schriftliche Stellungnahme.
Wenn Du noch Hilfe brauchst kannst Du mir gern eine PN schreiben.

Gruß
Birgit
 
chr. krankheiten

hallo, weisst du, wie du den widerspruch formulieren / aufsetzen sollst?
wenn nein, ich helfe dir gerne dabei.
gruss
bise
 
Chronisch krank

]Also die Definition ist:
Schwer chronisch krank ist, wer wegen der selben Erkrankung ein Jahr lang in Dauerbehandlung ist, das heißt mindestens zweimal pro Quartal ärztliche (ambulante) Behandlung in Anspruch nimmt. Der Patient muss außerdem in den vorangegangenen zwei Jahren mindestens zwei vollstationäre Behandlungen wegen der selben Erkrankung vorweisen können oder die Pflegestufe 2 oder 3 zuerkannt haben. Das dritte Kriterium ist der Grad der Behinderung (GdB) oder der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE): Um als schwer chronisch krank eingestuft zu werden, muss ein Patient mindestens zu
70 Prozent behindert beziehungsweise erwerbsunfähig sein.

Fazit:
1. Auf Grund der Neuregelung "fallen viele vorher Chronisch Kranke aus den bisherigen Regelungen". Dadurch begründet sich ein Antrag auf Verschlimmerung, wenn der GdB dicht unter diesen 70 % liegt.
2. Der Krankenkasse sollte in dem Widerspruch mitgelteilt werden, daß bisherige ambulante Arztbesuche einem möglichen Krankenhausaufenthalt betreffs der Behandung gleichgestellt sind - zum Beispiel Basistherapien, wie solche mit MTX. Ein Wegfall der Arztbesuche wäre nicht verantwortbar.
Ein Wegfall der Therapie kann schwerwiegende Auswirkungen bis hin zur vollstationären Notversorgung haben.
4. Bisherige Regelungen besagen, daß Kuren außer in seltenen Einzelfällen in der Regel nur alle 4 Jahre gewährt werden, womit ein vollstationärer Aufenthalt zur Behandlung und Rehabilitation für die o.g. genannte Zeit schwer machbar ist.
5.Nach Presseberichten wird das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales der Entscheidung des Bundesausschusses nicht entgültig zustimmen, womit anderslautende Bestimmungen zu erwarten sind.

DARUM unbedingt Wiederspruch einlegen. Man kann sich auch an die entsprechenden Rheumaverbände wenden.

VIELLEICHT kann man auch bei uns eine Art Beschwerde an entsprechende Stelle im Nahmen vieler Betroffener einreichen???

Gruß "merre"
 
Zuletzt bearbeitet:
chronikerregelung

hallo merre,

bitte korrigiere mich, falls ich mal wieder nicht auf dem laufenden sein sollte:

ich glaube, dass die obige- deine - definition noch vom gemeinsamen bundesausschuss vom dez. 03 stammt.

auf druck der öffentlichkeit hat dann
das ministerium ende jan. 04 verkünden lassen:

pflegestufe 2 oder 3 oder

GdB mind. 60 % bzw. MdE mind. 60 % oder

kontinuierliche mediz. Versorgung erforderlich .....

und
ärztl. dauerbehandlung (1 x doc im quartal).

sollte ich allerdings danebenliegen, bitte ich schon im voraus um entschuldigung für die antwort und lösche sie sofort - schliesslich soll niemand in die irre geführt werden.

gruss
bise
 
Chronisch Kranke

Hi bise,

soweit ich weiss, muss der dich dauernd behandelnde Arzt eine Art Attest ausstellen bzw. / und / oder die Krankenkasse das bestätigen, daß du chronisch krank bist, Dauermedikamente einnimmst und am besten noch einen Schwerbehindertengrad von 60 % hast oder in Erwerbsunfähigkeitsrente bist.

Grüssle Pumpkin
 
chroniker

hallo pumpkin
das habe ich doch auch geschrieben.
der arzt wird im übrigen von der kk aufgefordert zur stellungnahme wg. der einschätzung ...
ich war nur zu faul das gesamte 3. kriterium zu schreiben.
hier ist es also:

es ist eine kontinuierliche mediz. versorgung (ärztl. oder psychoth. behandlung, arzneimitteltherapie, versorgung mit heil-u. hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztl. einschätzung eine lebensbedrohl. verschlimmerung der erkrankung, eine verminderung der lebenserwartung oder eine dauerhafte beeinträchtigung der lebensqualität durch die aufgrund der krankheit nach satz 1 verursachten gesundheitsstörungen zu erwarten ist.

satz 1: ...schwerwiegend chr. krank gilt, wer sich in ärztl. dauerbehandlung befindet (1 x doc im quartal) und ausserdem eines der folgenden kriterien erfüllt.
die habe ich ja oben schon aufgeführt.

so das wäre es,
gruss bise
ich hoffe, dass jetz mal klarheit herrscht.
 
chroniker

wahrscheinlich sollte hier mal der entwurf eines allgemeinen widerspruchs stehen. wahrscheinlich werden noch einige andere schwierigkeiten haben.
lasst es mich wissen, dann bastele ich ihn.
gruss
bise
 
chronisch Krank

Vielen Dank für Eure Kommentare

Die Definition die ich für chronische Erkrankung gefunden habe sind vom 22.01.2004 (siehe 1. Links)

„18 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V in der Fassung vom 22. Januar 2004 veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 18 (S. 1343) vom 28. Januar 2004 in Kraft getreten am 29. Januar 2004“

Bezüglich der Definition für chronische Erkrankung gab es seit Einführung der Gesundheitsreform mehrere Versionen (bzw. man hat sich ja darum erst später gekümmert)

Meine Frage:
Ist die obige Bezugsquelle die richtige, der richtige Paragraph, auf den ich mich in einem Widerspruch beziehen muss, oder gibt es noch andere Paragraphen?

bise,
Ich habe schon mal gegen einen anderen Bescheid der KK Widerspruch eingelegt (erfogreich). Bin aber trotzdem immer wieder für Hinweise, Tipps, ..... , dankbar. Vielen Dank für dein Angebot. Meistens hängt der Erfolg ja von Formulierungen etc. ab und es gilt immer wieder neu eingebaute Fallen zu entgehen. Erfahrungen anderer sind da immer super hilfreich.


merre,
In welchem Paragraphen steht die von dir angegebene Definition?
Werden Kuren als vollstationäre Behandlungen betrachtet?
Ich vermute wie bise, die von dir angegeben Definition ist durch die Definition vom 22.02.04 (siehe 1. Link) ersetzt.


Uschi,
Das Attest ist ein Vordruck von der KK und liegt in meinem Fall der KK vor, sonst würde der Antrag ja gar nicht bearbeitet.

Diese Vordrucke sind für die Fachärzte eine Zumutung. Angenommen von 1000 Patienten sind 700 chronisch Krank (Zahlen frei gewählt), der Arzt benötigt 3 min für einen Antrag ergeben sich 35 Stunden Arbeit für den Arzt um die Vordrucke aus zu füllen. Das sind über 11 Arbeitstage. Der Arzt wird also zukünftig zwei Wochen im Jahr damit verbringen Anträge auf Anerkennung für chronische Erkrankungen aus zufüllen, anstatt seine Patienten medizinisch zu versorgen.


Vielen Dank noch mal an alle!!!
Tobsy
 
chronisch Krank

hallo bise,

Die Idee kamm mir auch schon, einen Entwurf eines allgemeinen Wiederspruch hier rein zu setzten. Die Probs mit der KK werden mit Sicherheit noch weitere Rheumis bekommen.

Tobsy
 
chroniker

topsy,
nenne keine §§, es sei denn du wärest jurist. Entwurf eines widerspruches -- bitte ihr müsst grossschreibung beachten

1. hebt alle umschläge, die ihr in dieser angelegenheit bekommt, auf.

name

kk
betr. eure kk nr. – antrag auf zuzahlungsbefreiung vom …
bezug, schreiben der kk vom … eingegangen am …


sehr geehrte damen und herren

in ihrem obigen schreiben lassen sie mich wissen, dass ich für sie nicht als „schwerwiegend chronisch krank „ gelte, so dass für mich nicht die zuzahlungsregelung von 1 % meines bruttoeinkommens gilt.mit dieser entscheidung bin ich nicht einverstanden und lege daher

widerspruch

ein.
wie sie wissen, leide ich an …. seit …bin ich deswegen in dauernder ärztlicher behandlung.


sie schreiben, ich sei „nur“ chronisch krank und nicht schwerwiegend chronisch krank.
diese feststellung kann ich nicht nachvollziehen und fordere sie hiermit auf, mir die überlegungen und gesichtspunkte mitzuteilen, auf die sich ihre entscheidung stützt. erst wenn ich die gründe dieser beurteilung kenne, kann ich zu ihrer obigen entscheidung stellung nehmen.
auf welches ärztl. gutachten beziehen sie sich? bitte legen sie eine mehrfertigung ihrem antwortschreiben bei.

als schwer chronisch kranker habe ich sehr viele ausgaben. ich bitte sie daher, so schnell wie möglich, meinen antrag zu bearbeiten.


hinweis:
lasst euch erstmal nicht weiter auf das 3. kriterium ein. die kk soll euch die munition liefern, mit der ihr zurückschiessen könnt. die argumente könnt ihr leichter entkräften, wenn ihr wisst, auf was die sich stützen.

gruss
bise

p.s. kann einer von euch computerfreaks mir mal verraten, was das war, hier hat sich mein beitrag pausenlos wiederholt. ich habe die panik gekriegt, ohne dass ich etwas machte, war der beitrag plötzlich mindest 10x vorhanden.
jetzt bin ich müde
tschüssing
bise
 
Zuletzt bearbeitet:
chronisch Krank

Hallo bise,

Vielen vielen Dank (super schnell)!!!!!

Wieso die Umschläge aufheben?
Alles Wichtige steht doch im Schreiben von der KK und nicht auf dem Umschlag???

Warum keine Paragraphen nennen?
(Zu undurchsichtig für einen Leien?)

Tobsy
 
chroniker

hallo tobsy,

umschläge dann aufzuheben, wenn sich grosse differenz in den daten zeigt.
bsp. kk 1.4. und poststempel 20.4.

warum willst du §§ nennen? die sollen dir erklären, worauf sie sich stützen, warum sie so entscheiden. dann kannst du ihre argumente zerflücken. du weisst ja bis jetzt nicht, wieso sie so entschieden haben. vielleicht gibt es sogar gründe dafür? erst wenn sie dir die gründe genannt haben, kannst du dich mit ihnen auseinandersetzen.

sagst du deine gründe, können sie dich event. sogar widerlegen.

ansonsten schreibe mir ne pin mit deinem schreiben.
gruss
bise
 
Wenn ein Arzt bestätigt, unabhängig von der Erkrankung, dass es sich um eine schwerwiegende chronische Erkrankung handelt, man mind. 1x/Quartal beim Arzt ist und der Doc auch noch bestätigen kann, dass, wenn man die Behandlung/Medikamente nicht erhält, Lebensgefahr besteht oder eine Minderung der Lebensqualität droht oder eine Verschlechterung der Erkrankung eintreten kann, hat eine KK eigentlich keine Handhabe, einem die Zuzahlungsbefreiung bei 1% zu verwehren. Wenn man 60% GdB oder Pflegestufe II hat sowieso nicht. Im Krankenhaus muss man nicht gelegen haben, auch ist "nur" 1 Besuch beim Hausarzt erforderlich nicht 2/pro Quartal (da hat der liebe Merre wohl eine alte Fassung erwischt :) ).
Also Widerspruch, wie schon geschrieben. Manche KK versuchen es halt immer wieder.
Viel Erfolg
Kathrin
 
chroniker

stop, bevor missverständnisse aufkommen:

nirgends ist definiert, was schwerwiegend chronisch krank ist.
dieser begriff muss ausgefüllt werden.

bei 2 kriterien ist das klar.- pflegestufe/GdB/MdE -

problematisch ist das 3. kriterium.
da kann es durchaus ärger geben.

da fangen die interpretationen an.
gruss
bise
 
danke bise!!!

Widerspruch leicht gemacht, Dank biese!

Eine schöne Woche wünscht Tobsy
 
Chronisch krank

ja manno und sorry, falsche Interpretation erwischt.
meine TKK meint , daß man formlos einen Antrag anfordern kann?

Die Bestimmungen sind diese:
Schwerwiegend chronisch Kranke
Sind Sie wegen einer schwerwiegenden chronischen Krankheit in Dauerbehandlung, verringert sich die jährliche Belastungsgrenze für den Familienverbund auf 1 Prozent der (Familien-)Bruttoeinnahmen.

Wer als schwerwiegend chronisch krank anzusehen ist, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 beschlossen. Die entsprechende Richtlinie ist zwischenzeitlich (28. Januar 2004) rückwirkend zum 1. Januar 2004 in Kraft getreten.

Danach ist derjenige "schwerwiegend chronisch krank", der wegen derselben Erkrankung innerhalb des letzten Jahres mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung war und außerdem eines der folgenden Merkmale erfüllt:

Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III vor.
Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch dieselbe Erkrankung begründet sein muss.
Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch dieselbe Erkrankung zu erwarten ist.

Ja schauen wir denn mal was bei raus kommt.
"merre"
 
Chroniker-Regelung

Hallo Ihr alle,

bin vergangene Woche zu meiner KK gegangen, AOK Mittelfranken, bekam einen fertigen Vordruck, damit zu meinem Hausarzt, der guckte mich an: klar, Rheuma und Asthma = chronisch, 3 Kreuzchen auf dem Formular gemacht, Stempel und Unterschrift drauf, damit wieder zur AOK, das war alles, Null Problemo, manche KK versuchens einfach.

Mein Hausarzt meinte übrigens noch entwaffnend offen: für dieses Formular unterschreiben bekomme ich 4 € von der KK!! Muß ich natürlich versteuern!

Ich enthalt mich hier einfach der Stimme!

Alles Gute

Dorothee
 
hallo ihr lieben,


ich habe auch nur bei der Tk (Techniker) angerufen und um zusendung von
zwei anträgen wegen chronischer erkrankung (für meinen mann und mich) gebeten und hatte die anträge 2 tage später im kasten.

damit bin ich zum arzt der hat auch die kreuze gemacht die diagnosen
eingetragen und dann ab wieder zur TK geschickt.

Antwort steht noch aus, aber die Antragsstellung ist absolut kein problem
und die genauen anforderungen stehen auf dem antrag drauf.
da diese hier schon mehrfach genannt wurden hab ich sie nicht nochmal
notiert, aber ich kann mit einer kopie des antrages dienen falls einer interesse
hat wie das teil aussieht.

gruß
elke
 
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