Verordnung ausserhalb des Regelfalls - Krankenkassenwechsel ?

Dieses Thema im Forum "Krankenkassen und Pflegeversicherung" wurde erstellt von natama, 25. November 2019.

  1. teamplayer

    teamplayer Registrierter Benutzer

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    Die TK soll sehr gut sein, höre ich immer wieder, bin selbst schon sehr lange bei einer BKK mit Case Management und sehr zufrieden. Darauf würde ich beim Wechsel achten, dass es ein Case Management gibt, für Menschen mit schweren und/oder seltenen Erkrankungen. Dort werden dann die Einzelfallentscheidungen getroffen und zwar auf kurzem Dienstweg, also schnell. Mein »Manager« kann Leistungen möglich machen, das glaubt man gar nicht.

    PS Die Verordnungshoheit liegt doch immer noch beim Arzt, das ist ganz schön anmaßend von der Kasse...
     
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  2. Jürgen

    Jürgen Registrierter Benutzer

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    Hi Natama,

    unabhängig davon ob Du die Kasse wechselst oder nicht- ich würde auch mal zum nächsten Vorgesetzten gehen oder mich an das Bundesversicherungsamt (zuständig für folgende Kassen https://www.bundesversicherungsamt.de/bundesversicherungsamt/liste-der-traeger-die-der-aufsicht-des-bundesversicherungsamtes-unterstehen.html) wenden (https://www.bundesversicherungsamt.de/kontakt.html). Offensichtlich ist man bei Deiner KK nicht in der Lage den Heilmittelkatalog- der verbindlich ist- zu verstehen. Bei EX3 ist MT explizit als vorrangiges Heilmittel aufgeführt- damit ist die Aussage es sei nicht wirksam schon ziemlich unqualifiziert- nett formuliert... Oft reicht auch die Drohung mit der Beschwerde beim BVA...

    Das würde ich nicht mit mir machen lassen- mir wollte ein Sachbearbeiter mal meine Massage streichen- am Ende hatten wir ein nettes Gespräch mit 3 Teamleitern und netterweise hat man die Massage dann ausnahmsweise genehmigt- danach gab es nie wieder Probleme...

    Wünsche Dir vernünftige Sachbearbeiter und wenig Streß
    Jürgen
     
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  3. Resi Ratlos

    Resi Ratlos Registrierter Benutzer

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    Trotzdem gibt es Beschränkungen bei der Verordnung. Die Regularien legt die KV fest.
     
  4. teamplayer

    teamplayer Registrierter Benutzer

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    Ja, die KV, aber nicht die GKV und schon gar kein Sachbearbeiter. Sollte es bei diesen Prüfungen nicht vornehmlich um Verordnungsmengen gehen? Es wird ein anerkanntes Therapieverfahren abgelehnt und in die Behandlung eingegriffen.

    Meine Kasse hat ganz deutlich signalisiert, dass kein Sachbearbeiter die Kompetenz haben darf, eine ärztliche Verordnung anzuzweifeln.
     
  5. natama

    natama Registrierter Benutzer

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    Ihr habt alle völlig Recht . Die Kasse bezeichnet die MT als Verordnung ausserhalb des Regelfalls als nicht angebracht, da keine „nachhaltige Wirksamkeit“ vorliegt. Ist schon starker Tobak , da ich seit Jahren MT bekomme und damit sehr gute Ergebnisse erziele. Der Medizinische Dienst hätte meine Unterlagen bekommen und käme zum gleichen Schluss.
    Auch meine Rheumatologin hat sich sehr darüber geärgert , denn so wird ihre Verordnungshoheit in der Tat infrage gestellt.
    Ich versuche es nocheinmal mit der Androhung einer Beschwerde beim BVA m danke Jürgen für den Hinweis . Nichtsdestotrotz werde ich die Kasse wechseln. Ich bin einfach zu sehr verärgert .

    Danke Euch allen für die Hinweise !
     
  6. Resi Ratlos

    Resi Ratlos Registrierter Benutzer

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    Die Kasse entscheidet trotzdem darüber, ob sie etwas genehmigt oder nicht. Dazu holt sie gutachterliche Äußerungen beim MDK ein, die zuerst einmal beratenden Charakter haben.
    Wenn die Betroffenen damit nicht einverstanden sind, bleiben der Weg des Widerspruchs und der Neuentscheidung oder der Klageweg.

    Das ist zwar lästig, aber trotzdem der Lauf der Dinge und verursacht viel unnötige Arbeit.

    Allerdings - und das bezieht sich ausdrücklich auch auf Physiotherapie, aber nicht außerhalb des Regelfalls - ist nicht jeder "Anspruch" auf Physiotherapie ausreichend begründet und ebenso wenig beliebig.
    "Massagen" z. B. werden gerne und oft gewünscht, sind aber aus verschiedenen Gründen eher selten indiziert.
     
  7. teamplayer

    teamplayer Registrierter Benutzer

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    Da sind wir uns einig. ;)

    Wenn der MDK befragt wird, soll die Äußerung zwar beratenden Charakter haben, ist aber oft »beinahe Gesetz« (zumindest gefühlt).

    Ich bin mir nicht sicher, dass für jede Prüfung einer Heilmittelverordnung der MDK befragt wird.
     
  8. Jürgen

    Jürgen Registrierter Benutzer

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    Hallo Resi,

    bei mir war es damals als optionales Heilmittel (WS2a) indiziert und auch dort kam die Aussage, dass es der medizinische Dienst geprüft und abgelehnt habe. Daraufhin habe ich auf den Stempel des Arztes geschaut und wunderte mich ,dass es ein Allgemeinmediziner war. Daraufhin bat ich um die Überprüfung durch einen Arzt, der sich mit Bechterew auskennt- danach war das Thema erledigt...

    Viele Grüße
    Jürgen
     
  9. Resi Ratlos

    Resi Ratlos Registrierter Benutzer

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    Jürgen, damit du mich nicht missverstehst: ich bin ein Fan manueller Therapie. Meine kritische Anmerkung bezog sich auf "Massagen", die als passivierende Maßnahme besonders durch Menschen, die aktiver sein müssten, gerne von aktiveren Anderen genommen werden.....und da finde ich, dass das nicht Sache der Allgemeinheit sein muss.
    War das verständlich? :D
     
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  10. Jürgen

    Jürgen Registrierter Benutzer

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    Hab Dich schon verstanden :D
     
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