Verordnung ausserhalb des Regelfalls - Krankenkassenwechsel ?

Dieses Thema im Forum "Krankenkassen und Pflegeversicherung" wurde erstellt von natama, 25. November 2019.

  1. natama

    natama Registrierter Benutzer

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    Hallo zusammen ,

    ich bin ja eher ein stiller Mitleser , aber heute brauche ich mal Eure Hilfe/Euren Rat.

    Ich bin nun 46 Jahre und habe seit meiner Kindheit Psoriasisarthritis /rheumatoide Arthritis (je nach Arzt ;)) , bereits mit 2 TEPs am Knie und einer im Sprunggelenk versehen.

    Seit Jahren habe ich manuelle Therapie außerhalb des Regelfalls und alles war gut.
    Seit dem 01.09. nehmen nun einige Krankenkassen ihr Recht auf Genehmigung JEDER Verordnung außerhalb des Regelfalls wahr und meine , die HEK - Hanseatische Krankenkasse - gehört leider dazu.
    Nachdem sie noch die erste Verordnung nach dem 01.09. genehmigt hatten , wurde jetzt die nächste abgelehnt , mit der Begründung manuelle Therapie wäre nicht nachhaltig wirksam bei meiner Diagnose und Therapiezielen, ich solle doch Krankengymastik machen. Ich habe nun Widerspruch eingelegt , stehe aber bis zum nächsten Arztbesuch (11.12.) ohne Physio da :(

    Über kurz oder lang habe ich auch keinen Bock bei jeder Verordnung zu bangen , ob die KK nun genehmigt oder nicht . Eine Verordnung im Regelfall kommt auch nicht in frage und nur KG nützt mir auch nichts.
    Meine Frage : wie sind denn Eure Erfahrungen mit dem Thema ? Und da ich nun überlege die Krankenkasse zu wechseln mit welcher habt Ihr denn gute Erfahrungen , auch im Hinblick auf OPs , Medis , Reha , Krankengeldfortzahlung etc. ?

    Lieben Dank für Euren Input,
    liebe Grüße,
    natama
     
  2. teamplayer

    teamplayer Registrierter Benutzer

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    Da hast Du aber Pech, denn Deine Kasse prüft nur in Hamburg und auch nur bestimmte Verordnungs-Schlüssel. Hier ist die aktuelle Liste von der GKV, welche Kasse wann was prüft:
    https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/ambulante_leistungen/heilmittel/genehmigung_ausserhalb_regelfall/20190901_Genehmigungsverfahren_Heilmittel_Stand_01.09.2019~1.pdf

    Manche prüfen alles, mache nur bestimmte Verordnungen, aber die meisten verzichten weiterhin auf die Prüfung, zumindest laut GKV.


    PS Meine Erfahrungen bei einer BKK sind gut. Zwischendurch wollten sie die Physiotherapie streichen, aber ich bekomme sie jetzt seit vielen Jahren durchgängig bezahlt.

    Ich würde mir eine BKK mit den für Dich passenden Leistungen suchen. Viel hängt von den Sachbearbeitern ab, immer wieder, leider.
     
    #2 25. November 2019
    Zuletzt bearbeitet: 25. November 2019
  3. general

    general Registrierter Benutzer

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    Ich mache seit sechs Jahren Logo,Physio und Ergo mehrmals pro Woche ausserhalb des Regelfalls, bisher hatte ich noch keinerlei Probleme.
     
  4. Katjes

    Katjes Registrierter Benutzer

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    Natama, ich würde persönlich mit deinem Sachbearbeiter oder dem Vorgesetzten reden und auch mitteilen, dass wenn sie nicht zu deinen Gunsten entscheiden, du zu einer anderen Kasse gehst.
    So habe ich eigentlich immer alles klären können.
     
  5. natama

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    Vielen Dank an Euch alle für die Antworten.
    Ich habe schon mit meiner Sachbearbeiterin telefoniert - leider hat das nichts gebracht :(
    Allerdings habe ich noch nicht gesagt , dass ich dann die Kasse wechseln werde ... vielleicht sollte ich das noch einmal tun.
    Ich werde das Theater aber - selbst wenn sie jetzt diese eine Verordnung genehmigen - immer wieder bei jeder Verordnung haben , also im Schnitt alle 6 Wochen :(

    Das hängt von Deiner Kasse ab . Die meisten Kassen verzichten auf das Genehmigungsverfahren. Meine bis zum 01.09 diesen Jahrers auch.
    Danke teamplayer für den Link - ich werde mich da mal umschauen . Von den BKKs habe ich auch Gutes gehört - sind aber sehr unterschiedlich. Und ja es stimmt leider - die Sachbearbeiter sind entscheidend ...

    Danke noch mal an Alle für Eure Antworten !!!:wink3:
     
  6. PiRi

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    Hallo Natama,
    bei mir passierte das Gleiche. Es wurde von MT auf KG geändert. meine Physiopraxis meinte nur, es sei ihnen gleich, was da drauf steht, sie ändern ihre Behandlung nicht.
    Vielleicht mal nachfragen....
     
  7. natama

    natama Registrierter Benutzer

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    Oh , das ist auch mal ne Idee :)
    Das werde ich auch probieren . Danke !!
     
  8. Heike68

    Heike68 Registrierter Benutzer

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    @PiRi das ist aber nett von Deiner Praxis. Der Satz für MT liegt nämlich höher, als der für KG.

    Bei KG passiert es auch gerne mal, dass die KK irgendwann sagt, man könne die Übungen nun selbständig zu Hause durchführen. Bei MT ist das nicht möglich.
     
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  9. PiRi

    PiRi IG-Mitglied

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    Die Praxis meinte, das seien nur Pfennige...
    Das geht bei mir jetzt schon über ein Jahr.
     
  10. anurju

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    Ich hatte einen Kampf mit der KK meiner Mutter um ihre Langzeitverordnung. Irgendwann ist mir der Kragen geplatzt und ich habe auf Rat einer Freundin an den Vorstand der KK geschrieben - und schwups wurde es genehmigt... ich glaube, wenn man auf der Sacharbeiter-Ebene festhängt (die haben sicher strenge Vorgaben) erreicht man nichts, aber wenn man den Fall dann in höheren Etagen erklärt, geht es plötzlich doch... Vielleicht einen Versuch wert?
    Liebe Grüße von anurju
     
  11. Heike68

    Heike68 Registrierter Benutzer

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    @PiRi
    Der Unterschied ist pro Rezept schon ein zweistelliger €-Bereich.
     
  12. PiRi

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    Ist mir so gesagt worden, ich weiß es nicht anders.
     
  13. general

    general Registrierter Benutzer

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    Und wenn die Physiopraxe lieber den Spatz in der Hand nimmt ist die Vergütungsdiskrepanz doch unerheblich oder...?
     
  14. Jürgen

    Jürgen Registrierter Benutzer

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    Hallo Natama,

    interessant wäre zu wissen wie Deine Diagnose lautet. Könnte Sie auch chronische Polyarthritis lauten? Dann wären Deine Probleme schnell hinfällig, denn dann würdest Du nach ICD Code M5.9 (https://www.icd-code.de/suche/icd/code/M05.-.html?sp=Sm05.0) zu den Diagnosen des "langfristigen Heilmittelbedarfs" (siehe https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/ambulante_leistungen/heilmittel/heilmittel_richtlinie/HeilM-RL_2017-09-21-HM-Anlage_2_Diagnoseliste_LHM.pdf?) gehören. Laut meiner BKK angeblich auch genehmigungspflichtig-selten so gelacht (ich habe M45.0).

    Das wäre der einfachste Weg- nach dem was ich in diesem Threat gelesen habe könnte es passen. Bei Rückfragen gerne melden.

    @PiRi
    KG wird von der AOK mit 25,50€ und MT mit 30€ vergütet- das variiert um ein paar Cent je nach KK- tatsächlich baut man als chronisch Kranker in Jahren oder Jahrzehnten ein Vertrauensverhältnis zum Therapeuten auf und man macht das was einem hilft- egal was auf der Verordnung steht- dramatisch, weil nicht erlaubt... Das kommt dabei raus, wenn Ahnungslose Gesetze und Verordnungen schreiben...

    Wünsche allen wenig Streß mit der Bürokratie
    Jürgen
     
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  15. natama

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    Hallo Jürgen ,

    danke für die vielen Infos.
    Ja, klar kann meine Diagnose auch cP lauten. War es ja auch mal ganz früher , bevor auf Psoriasis Arthritis und dann auf rheumatoide Arthritis gewechselt wurde...
    Laut meiner Krankenkasse gibt es langfristigen Heilmittelbedarf nur für Diagnosen , die noch schlimmer als cP sind ...aber gut zu wissen , dass ich auf den ICD Code achten muss. Hatte nur auf den Indikationsschlüssel geachtet , der bei mir EX3 ist. Und den hat meine KK nun auf genehmigungspflichtig gesetzt.

    Ich schau mal , was meine KK nun zum Widerspruch sagt und am 11,12. hab ich auch meinen Termin bei meiner Rheumatologin.

    Wenn alles nix bringt , wechsel ich eben die Kasse.

    Allen einen schönen Tag ,
    natama
     
  16. Resi Ratlos

    Resi Ratlos Registrierter Benutzer

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    CP ist lediglich der veraltete (und vager gehaltene) Begriff für die rheumatoide Arthritis ;)
     
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  17. Jürgen

    Jürgen Registrierter Benutzer

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    Hi Resi,

    so habe ich es auch verstanden- scheint aber nicht so zu sein, da in der aktuellen ICD Version immer noch cp angegeben wird... Wer weiß warum es so ist...

    Viele Grüße
    Jürgen
     
  18. teamplayer

    teamplayer Registrierter Benutzer

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    Das wird auch so bleiben, wenn Du einen ICD Code für den Bedarf hast. EX3 wird geprüft, egal, welcher welchem Code, hat Deine Kasse beschlossen. Die Wahl des ICD Codes ist für den Arzt wichtiger, denn einige laufen extrabudgetär.
     
  19. Resi Ratlos

    Resi Ratlos Registrierter Benutzer

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    Die ICD-Bezeichnungen sind oft hoffnungslos veraltet.....ist ja auch klar, weil das Update in völlig anderen Strukturen erfolgt.
     
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  20. natama

    natama Registrierter Benutzer

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    Kleines Update: trotz Widerspruch mit Hinweis auf Heilmittelkatalog etc. hat meine KK die manuelle Therapie abgelehnt, da sie nicht wirksam sei. Ich solle doch bitte Krankengymnastik machen.
    Mir reicht es jetzt und ich werde die Kasse wechseln. Mehrfach wurde mir die TK empfohlen. Wie sind denn Eure Erfahrungen als Rheumis mit dieser Kasse so ?
     
    #20 12. Dezember 2019
    Zuletzt bearbeitet: 12. Dezember 2019
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