hier noch was zu den neuen HMR ab juli 2004
ist wichtig für alle, die dauerbehandelt werden. die docs wissen ja auch nicht immer bescheid.
sind alle fragen abschliessend geregelt.
Fragen-/Antwortenkatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
zu den Heilmittel-Richtlinien nach § 92 SGB V mit Inkraftsetzung zum 1. Juli 2004
Nr. 1 (Stand: 10.08.2004)
Fragen Antworten
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Richtlinientext
1) Wie ist hinsichtlich der Klassifizierung der Verordnungen ab
dem 1. Juli 2004 bei bestehenden Heilmittelversorgungen zu verfahren?
Bestehende Heilmittelversorgungen werden fortgeführt, sofern die kontinuierliche
Fortsetzung der Behandlung erforderlich ist. Ist die jetzt gültige Gesamtverordnungsmenge
noch nicht erreicht, wird eine Folgeverordnung im Regelfall
ausgestellt. Ist die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls bereits erreicht,
erfolgt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls. Ein neuer Regelfall
ist gegeben, wenn bei bestehenden Erkrankungen nach einer Heilmittelanwendung
ein behandlungsfreies Intervall von 12 Wochen abgelaufen ist.
2) Können die alten Verordnungsblätter aufgebraucht werden? Es gilt die vereinbarte Übergangslösung (Schreiben der KBV an die KVen vom
30.06.2004 und Schreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen an die
Berufsverbände vom 25. Juni 2004).
3) Sind bei zwei Regelfällen, die im zeitlichen Zusammenhang
entstehen, zwei separate Verordnungen auszustellen?
Gilt dies sowohl bei unabhängigen Erkrankungen einer Diagnosengruppe
als auch bei Erkrankungen aus unterschiedlichen Diagnosengruppen?
Ja!
4) Wie ist mit verordneten aber nicht in Anspruch genommenen
Behandlungen bezogen auf die Gesamtverordnungsmenge zu
verfahren?
Gilt stets die vom Vertragsarzt verordnete Menge, da nur diese für
den Arzt nachprüfbar ist?
Es gilt stets die vom Vertragsarzt verordnete Menge.
Verordnete, aber nicht in Anspruch genommene Mengen verfallen, es sei
denn, es wird nachgewiesen, dass die Verordnung nicht begonnen wurde
(Rückgabe der Verordnung).
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5) Ist die Frequenz (Anzahl je Woche) stets anzugeben? Ja. Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist die Angabe
entscheidend für die maximale Verordnungsmenge. Die Verordnungsmenge
ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens
eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen
nach der Verordnung gewährleistet ist.
6) Es werden bei einer Erstverordnung (z. B. WS 1 a mit bis zu
sechs Einheiten) nur 4 Einheiten verordnet. Können die restlichen
2 Verordnungen bis zum Erreichen der Gesamtverordnungsmenge
später im Rahmen des Regelfalles noch nachgeholt werden?
Ja.
7) Muss vor einer Verordnung außerhalb des Regelfalls stets das
Verfahren über Erst- und Folgeverordnung(en) durchlaufen werden?
Ja. Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls kann erst ausgestellt werden,
wenn die Verordnungen im Regelfall bis zur Gesamtverordnungsmenge
durchlaufen wurden. Allerdings ist es möglich, eine Verordnung außerhalb des
Regelfalls schon dann auszustellen, wenn aus der Gesamtverordnungsmenge
des Regelfalls weniger als drei Einheiten verfügbar sind und die verordnete
Menge die verfügbaren Behandlungseinheiten aus der Gesamtverordnungsmenge
des Regelfalls überschreitet (z. B. Verordnungsmenge des Regelfalls
24, davon sind 22 Einheiten verbraucht; es werden mehr als die im Regelfall
noch verfügbaren 2 Einheiten benötigt; in diesen Fällen kann eine Verordnung
außerhalb des Regelfalls mit z. B. 6 Einheiten ausgestellt werden).
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8) Ist eine Begrenzung der Verordnung außerhalb des Regelfalls
hinsichtlich der Anzahl der Behandlungseinheiten je Verordnung
erforderlich?
Ja. Eine Begrenzung der Anzahl ist erforderlich. Eine ausschließlich zeitliche
Befristung (z. B. 3 Monate oder bis 31. Oktober 2004) ist nicht möglich. Die
Anzahl ist maximal so zu bemessen, dass abhängig von der Behandlungsfrequenz
spätestens nach 12 Wochen die Behandlung endet und eine ärztliche
Kontrolle erfolgt.
9) Der Katalog sieht Verordnungen außerhalb des Regelfalls vor.
Wie häufig sind solche Verordnungen möglich?
Die Anzahl der möglichen Wiederholungsverordnungen außerhalb des Regelfalls
ist nicht festgelegt. Sie richtet sich zwingend nach der medizinischen
Notwendigkeit. Jede dieser Verordnungen muss begründet und der Krankenkasse
zur Genehmigung vorgelegt werden, sofern die Krankenkasse nicht
darauf verzichtet.
10) Liegt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls auch dann
vor, wenn die Diagnose und ggf. Funktionsstörung im Katalog
nicht aufgeführt ist?
Der Katalog enthält sowohl Diagnosengruppen mit einer abschließenden Aufzählung
von Diagnosen als auch Diagnosengruppen mit beispielhafter Aufzählung
von Diagnosen.
Falls eine Diagnose allerdings nicht einer Diagnosengruppe mit beispielhafter
Aufzählung zugeordnet werden kann und in den abschließend geregelten
Diagnosengruppen nicht aufgeführt ist, ist für diese Diagnose keine Heilmittelverordnung
möglich, auch nicht außerhalb des Regelfalles. Solche Diagnosen
sollten dem Gemeinsamen Bundesausschuss zur Überprüfung mitgeteilt werden.
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11) Können Doppel-Behandlungseinheiten verordnet werden (z.
B. 6 verordnete Einheiten werden als 3 Doppeleinheiten angegeben)?
Grundsätzlich sollen Heilmittel je Behandlungstag maximal nur einmal verordnet
bzw. abgegeben werden; in seltenen medizinischen Fällen kann der Arzt
auch eine Doppelbehandlung verordnen. Dies muss im Rezept – wie nachfolgend
dargestellt – angegeben werden:
Sieht die Verordnung z. B. 6x KG vor, so lautet das Rezept 3x KG als Doppelbehandlung.
Es ist nicht möglich, 6 x krankengymnastische Doppelbehandlung
zu verordnen. Durch die Verordnung von Doppelbehandlungen erhöht
sich die im Katalog genannte diagnosebezogene „Verordnungsmenge im Regelfall“
nicht.
12) Können ergänzende Heilmittel alleine ohne ein vorrangiges
oder optionales Heilmittel verordnet werden?
Ja. Allerdings nur Maßnahmen der Elektrotherapie/ -stimulation sowie Ultraschall-
Wärmetherapie, sofern der Heilmittelkatalog diese Maßnahmen indikationsbezogen
als ergänzende Heilmittel vorsieht.
13) Können - bezogen auf eine Indikation - auch andere als die
zugeordneten Heilmittel aus den Heilmittel-Richtlinien außerhalb
des Regelfalles verordnet werden, soweit dies vom Arzt medizinisch
gesondert begründet wird?
Nein. Dies ist auch nicht außerhalb des Regelfalls möglich
Hinweis: Hinweise aus der Praxis hinsichtlich fehlender Indikationen bzw.
fehlender Zuordnung von Heilmitteln bei bestimmten Indikationen können nur
an den Gemeinsamen Bundesausschuss herangetragen werden; diese werden
dort bei der Überarbeitung der Heilmittel-Richtlinien geprüft.
14) Ist bezüglich des Hausbesuchs bei jeder Verordnung zwischen
Ja und Nein mit einem Kreuz in den dafür vorgesehenen
Kästchen zu entscheiden?
Ja.
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15) In den Heilmittel-Richtlinien ist unter Punkt II, 6.3 ausgeführt,
dass die Verordnung kurortspezifischer Heilmittel nicht Gegenstand
der Richtlinien ist.
Wie sind kurortspezifische Heilmittel zu verordnen? Die Verordnung kurortspezifischer Heilmittel kann nur auf der „Verordnung des
Kurarztes“ erfolgen (Ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten
nach § 23 Abs. 2 SGB V).
16) Ist bezüglich des Therapieberichts bei jeder Verordnung zwischen
Ja und Nein mit einem Kreuz in den dafür vorgesehenen
Kästchen zu entscheiden?
Ja!
17) Ist neben dem Indikationsschlüssel stets die Diagnose, die
Leitsymptomatik und das Therapieziel anzugeben?
Neben dem Indikationsschlüssel ist die Diagnose + Leitsymptomatik immer
anzugeben. „Z.n. Bandscheiben-OP“ allein reicht für eine Verordnung nicht
aus.
Wenn die Diagnose - z. B. Zustand nach Bandscheiben-OP mit Fußheberschwäche
- die Leitsymptomatik – wie in diesem Beispiel schon enthält (hier:
Fußheberparese), muss sie nicht noch einmal wiederholt werden.
Das Therapieziel muss nur dann angegeben werden, wenn es nicht aus der
Diagnose bzw. Leitsymptomatik/Funktionsstörung hervorgeht. Hier kann beispielsweise
die Spezifizierung erfolgen: „Verbesserung der Wirbelsäulen-
/Gelenkstabilität“. Eine solche Therapiezieldefinition sieht der Katalog nur indirekt
vor, wenn beispielsweise die Leitsymptomatik „Muskeldysbalance-, -
insuffizienz und -verkürzung“ angegeben wird.
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18) Es wird z. T. von Therapeuten darauf hingewiesen, dass bei
Patienten (meist Behinderte), die eine Tageseinrichtung besuchen,
eine Behandlung am Abend in der Praxis des Therapeuten
nicht effizient ist, da die Konzentrationsfähigkeit der Patienten
vielfach nicht mehr gegeben ist.
Ist in diesen Fällen ein Hausbesuch zu verordnen? Wie ist zu
verfahren?
Therapeutentätigkeit außerhalb der Praxis in z.B. Betreuenden Einrichtungen,
Sonderschulen etc. wird unter anderem auch als ausgelagerte Praxistätigkeit
des Therapeuten gesehen und erfüllt nicht die Kriterien eines Hausbesuchs.
Die Notwendigkeit eines Hausbesuches richtet sich nicht nach „Wunschvorstellungen“.
Die Regelung zur Verordnung eines Hausbesuches richtet sich
ausschließlich nach der Regelung in 16.2 der Richtlinien; das heißt, der Hausbesuch
ist nur dann ausnahmsweise zulässig, wenn der Patient aus medizinischen
Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn der Hausbesuch
aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich ist. Liegen medizinische
Gründe vor, kann der Arzt auch einen Hausbesuch in einer Tageseinrichtung
verordnen. Dies sollte in jedem Einzelfall sorgfältig geprüft werden.
Allerdings sollten solche Gründe im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot
sehr gut dokumentiert werden, da ein solches Vorgehen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen
von Bedeutung sein könnte.
19) Verordnung von Heilmitteln
1. in Altenheimen – unter welchen Bedingungen (Hausbesuch)?
2. in sonderpädagogischen Einrichtungen – unter welchen
Bedingungen?
3. in Sonderschulen unter der Trägerschaft beispielsweise
des LVR?
4. in integrativen Kindergärten – unter welchen Bedingungen?
Die Fragen 1. – 4. unterscheiden sich vor allem durch die Tatsache, dass
Menschen, die in Altenheimen leben, dort auch ihren häuslichen Lebensmittelpunkt
haben. Hausbesuche sind in den jeweiligen Einrichtungen nur dann
möglich, wenn medizinische Gründe für die Verordnung eines Hausbesuches
vorliegen (siehe 16.2 der Heilmittel-Richtlinien).
Generell ist darauf zu achten, dass eine Verordnung auf der Basis der Heilmittel-
Richtlinien durch den Arzt - insbesondere in Altenheimen - nicht als Ersatz
für die aktivierende Pflege zur allgemeinen Mobilisation erfolgen darf.
Dieser Bereich fällt in den Aufgabenbereich des Pflegepersonals. Bei Altenpflegeheimbewohnern
ist die aktivierende Pflege zur Mobilisation Aufgabe des
Pflegepersonals und zählt zum Leistungsspektrum des Pflegeheimes; die
Vergütung erfolgt über den Pflegesatz.
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20) Der Arzt verordnet eine Gruppentherapie. Der Leistungserbringer
kann keine Gruppe zusammenstellen und verlangt vom Arzt
die Umwandlung der Verordnung in eine Einzeltherapie.
Die Regelungen in Ziffer 29.4 der Richtlinien schließen eine Änderung der
Gruppen- in eine Einzeltherapie im Einzelfall nicht aus. Hierüber ist der Arzt zu
informieren. Soweit der Arzt z. B. auf Grund gruppendynamischer Effekte oder
aus wirtschaftlichen Gründen eine Gruppenbehandlung für unabdingbar hält,
der Leistungserbringer aber keine Gruppenbehandlung sicherstellen kann,
muss die Gruppenbehandlung durch einen anderen Therapeuten, der diese
anbieten kann, erfolgen. Eine generelle Weigerung des Heilmittelerbringers
zur Durchführung von Gruppentherapie ist nicht möglich.
21) Wird bei einem Wechsel bei gleichbleibendem Krankheitsbild
von einer Diagnosengruppe mit kurzzeitigem Behandlungsbedarf
in eine Diagnosengruppe mit länger andauernden Behandlungsbedarf
(z. B. von LY1 zu LY2) ein neuer Regelfall ausgelöst?
Nein. Es ist eine Folgeverordnung auszustellen und die vorherigen Behandlungseinheiten
gemäß Heilmittelkatalog anzurechnen (z. B. LY2: 30 Einheiten
– LY1 12 Einheiten = es verbleiben im Regelfall unter LY2 noch 18 verordnungsfähige
Einheiten)
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Physikalische Therapie
22) Unter welcher Diagnosengruppe kann die Faszialisparese
heilmitteltherapeutisch behandelt werden?
Unter der Diagnosengruppe: PN (Periphere Paresen)
23) Muss der Arzt die Wärmetherapie näher spezifizieren? Der Arzt ist mit Ausnahme der Bestimmungen zu D1 (17. A 8) gehalten, die
Art der zu erbringenden Wärmetherapie aus medizinischen und wirtschaftlichen
Gesichtspunkten zu spezifizieren. Gleiches gilt für die Kältetherapie.
24) Ist die Kompressionsbandagierung nach MLD zusätzlich zu
verordnen?
Ja. Die Kompressionsbandagierung ist im individuellen Einzelfall - sofern erforderlich
– auf Muster 13 zusätzlich zur Manuellen Lymphdrainage in der
gleichen Zeile zu verordnen. Sie stellt kein eigenes Heilmittel dar.
Z. B.: 6 x MLD-45 + Kompressionsbandagierung.
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25) Lässt sich die Zentrifugal-Massage in die Massagetherapie
nach Punkt 17.1 der Richtlinien einordnen?
Nein. Diese Art der Massage kann nicht unter Punkt 17.1 der Richtlinien subsumiert
werden.
In diesem Falle wäre ein Antrag nach den Vorgaben des Punktes 33. der
Richtlinien i. V. mit den BUB-Richtlinien an den Gemeinsamen Bundesausschuss
zur Anerkennung als Heilmittel notwendig.
26) Muss bei der Verordnung von standardisierten Heilmittel-
Kombinationen immer die im Katalog angegebene komplette
Kombination verordnet werden?
Es ist möglich, D1 ohne nähere Angaben zu verordnen. Dann entscheidet der
Therapeut, auch abhängig vom Behandlungsverlauf, über die einzusetzenden
Heilmittelmaßnahmen der standardisierten Heilmittelkombination. Eine Spezifizierung
durch den Arzt kann aber erfolgen, soweit dies aus medizinischen
Gründen sinnvoll ist.
27) Können Massagen außerhalb des Regelfalls verordnet werden?
Ja. Wenn diese im Regelfall möglich war, jedoch für alle Verordnungen außerhalb
des Regelfalls zusammen insgesamt bis zu der im Regelfall genannten
Anzahl für Massagen.
28) Kann die standardisierte Heilmittelkombination außerhalb des
Regelfalls verordnet werden?
Ja. Wenn diese im Regelfall möglich war, jedoch für alle Verordnungen außerhalb
des Regelfalls zusammen insgesamt bis zu der im Regelfall genannten
Anzahl für diese Kombination. Soweit auch dies nicht ausreicht, ist zu
prüfen, ob ggf. Rehabilitationsleistungen oder andere Maßnahmen notwendig
sind.
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Podologische Therapie
29) Erfolgen alle Folgeverordnungen über Podologische Therapie
innerhalb des Regelfalls?
Ja, da keine Gesamtverordnungsmenge festgelegt ist, erfolgen alle Verordnungen
zur kontinuierlichen Behandlung als Folgeverordnungen im Regelfall .
Bei einer Therapiepause von 12 Wochen wird ein neuer Regelfall mit einer
Erstverordnung ausgelöst.
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Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
30) Muss der Arzt bei der Verordnung von Stimm-, Sprech- und
Sprachtherapie die notwendige weiterführende Diagnostik auch
auf dem Verordnungsblatt 14 dokumentieren und wenn ja – wo?
Die nicht gesondert abgebildete Diagnostik muss unter „ggf. neurologische,
pädiatrische Besonderheiten (z. B. psychointellektueller Befund)“ auf den Verordnungsvordrucken
oder in einer beigefügten Anlage angegeben werden.
31) Ist eine separat zu verordnende, ergänzende, sprachtherapeutische
Befundung durch den Sprachtherapeuten gewünscht?
Nein. Die stimm-, sprech- und sprachtherapeutische Befunderhebung ist integraler
Bestandteil der Heilmittelerbringung.
32) Im Katalog ist die weiterführende Diagnostik nach einer festgelegten
Anzahl von Einheiten vorgesehen.
· Können Folgeverordnungen nur nach erfolgter weiterführender
Diagnostik ausgestellt werden?
· Müssen alle aufgezeigten diagnostischen Maßnahmen
durchgeführt werden?
· Wo kann diese Diagnostik vorgenommen werden?
· Ja.
· Nein. Der Arzt entscheidet abhängig vom Störungsbild, welche Diagnostik
durchzuführen ist.
· Die Diagnostik kann nur von dem Arzt vorgenommen werden, der aufgrund
seiner Aus- bzw. Weiterbildung gemäß der Weiterbildungsordnung
einer Landesärztekammer berechtigt und in der Lage ist, diese
durchzuführen.
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33) Welche Diagnostik ist gemeint mit neuropsychologischer Diagnostik
bzw. mit entsprechenden Tests?
Die neuropsychologischen Untersuchungen können sowohl bei Kindern als
auch bei Erwachsenen sinnvoll sein. Hierbei kommen, abhängig vom Störungsbild
und der konkreten Fragestellung, unterschiedliche Tests zur Anwendung.
Bei Kindern wird diese Diagnostik z.B. von Neuropädiatern, Kinder- und Jugendpsychiatern,
Sozialpädiatrischen Zentren (z.B. durch angestellte Klinische
Psychologen) und Phoniatern und Pädaudiologen (auch in entsprechenden
Zentren) durchgeführt. Das Test-Instrumentarium umfasst dabei ein breites
Spektrum, wie z.B. Intelligenz, Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Konzentration,
Kognition und auch diverse Teilleistungen.
Bei Erwachsenen stehen für diese spezifische Diagnostik Neurologen, Psychiater,
Psychologe, Nervenärzte, Phoniater und entsprechende Einrichtungen
zur Verfügung. Diese spezifische Diagnostik wird oftmals bei entsprechender
Indikation bereits im Rahmen der neurologischen Reha durchgeführt.
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Ergotherapie
34) Wie wird die ggf. erforderliche ergotherapeutische Schiene
verordnet?
Die Verordnung erfolgt, da der Ergotherapeut diese abgibt, auf der Heilmittelverordnung
Muster 18. Da die ergotherapeutische Schiene kein Heilmittel darstellt,
erfolgt die Angabe der Notwendigkeit einer ergotherapeutischen Schiene
unter "ggf. neurologische/psychiatrische orthopädische Besonderheiten". Damit
wird sichergestellt, dass im Abrechnungsverfahren der Heilmittelerbringer
kein anderer Vordruck zur Abrechnung kommt. Durch die feststehende Abrechnungspositionsnummer
für die ergotherapeutische Schiene ist sichergestellt,
dass diese Leistungen bei der arztbezogenen Erfassung nicht zu Lasten
des Arztes als Heilmittel berücksichtigt werden.
35) Bei einigen Erkrankungen ist innerhalb einer Diagnosengruppe
die Verordnung verschiedener vorrangiger ergotherapeutischer
Behandlungen nebeneinander sinnvoll. Ist dies möglich?
Soweit in Einzelfällen notwendig, kann abweichend von Abschnitt 24 der HMR
in der Ergotherapie die Verordnungsmenge je Verordnungsblatt bzw. die Gesamtverordnungsmenge
bezogen auf eine Erkrankung einer Diagnosengruppe
auch auf zwei vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden. Dabei darf insgesamt
die maximale Verordnungsmenge je Verordnungsblatt und die Gesamtverordnungsmenge
insgesamt nicht überschritten werden. Daneben kann ein ergänzendes
Heilmittel zusätzlich verordnet werden. In diesen Fällen erfolgt die
Verordnung der vorrangigen Ergotherapiemaßnahmen in einer Zeile. Die Verordnungsmenge
ist in diesen Fällen jeweils unmittelbar vor das vorrangige
Heilmittel zu Schreiben. (z. B.: 6x ergoth. Einzelbehandlung bei mot. Störungen
und 4x Hirnleistungstraining.)
vielleicht kann es dem einem oder anderen helfen.....
Das habe ich auch zum ersten Mal (von Dir) gehört. Meine Ärztin und die Sprechstundenhilfe fragten, ob ich Cortison bekommen würde, was ich bestätigen konnte. Dann wurde geblättert 
