Mitspracherecht der KK bei KH-Einweisung

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charlyM

Neues Mitglied
Hallo, zusammen
ich hab gestern zufällig eine Meldung gelesen, ( gefunden) die ihr mir vielleicht etwas näher erklären könnt.
Bundessozialgericht - GS 1/06
---- "die KK haben ein Mitspracherecht bei einer KH-Einweisung und können die stationäre Aufnahme UND Bezahlung ablehnen - wenn, ihrer Meinung nach, die Behandl. auch ambulant durchgeführt werden kann " ---bedeutet das,
1. - dass man jetzt vorher die Einweisung des HA der KK einreichen und absegnen lassen muß?? und
2. - was die Übernahme der Kosten angeht - Ist das evtl. ein "Schreibfehler" oder kann es sein, dass man im Glauben, die KK zahlt, im Kh liegt und hinterher die Rechnung aus eigener Tasche zahlen muß?? sowie
3. urteilen da wieder mal Leute des Med. über Pat. die sie niiiie zu Gesicht bek. haben? - über den Kopf des HA hinweg??
Sorry, ich finde aber diesen GS 1/06 nicht mehr und wüßte gerne, woran ich bin....man weiß ja leider nie, was kommt.
Könnt ihr mir da etwas auf die Sprünge helfen? - ich wär euch sehr dankbar.
Macht es gut und schon jetzt vielen Dank - charly
 
Hallo Charly,

ich weiß nicht, ob ich richtig unterrichtet bin, aber eigentlich ist es so. Wenn man eine Einweisung ins KH erhält und dort aufläuft, dann wird an die KK ein Antrag auf Übernahme der Kosten gestellt und voraussichtlicher Dauer des KH-Aufenthaltes. Es kann dann vorkommen - rein theoretisch - dass die KK schreibt, nein, übernehmen nur ambulante Behandlung. Dann muß der Patient umgehend in die häusliche Umgebung entlassen werden und bis zu diesem Termin bezahlt die KK, aber nicht länger. Es ist also nicht so, dass der Patient auf den Kosten sitzenbleibt. Das wäre ja gemein. Aber ich weiß von einem Bekannten, der eine AHB verordnet bekam und nach KH sofort in der Reha-Klinik aufgenommen wurde. Am 3. Tag kam der Bescheid der KK, AHB gestrichen, Patient durfte sofort nach Haus fahren. Ganz große Schweinerei, aber willst Du Dich mit der KK anlegen, wenn es Dir eh schon schlecht geht. Meist hat man dann doch gar nicht die Kraft dazu. Als ich vor 2 Jahren in die Diabetesklinik sollte, mußte ich mir die Einweisung bei der KK abstempeln lassen, das die KK die Kosten übernimmt. Somit hat sich die Diabetesklinik abgesichert, dass da keine bösen Überraschungen auftauchen konnten. Kann man heutzutage auch verstehen, es ist nicht patientenfreundlich, aber was ist das schon?

Sind damit ein paar Fragen geklärt?

LG Marion
 
weisst du das vollständige aktenzeichen?

wichtige entscheidungen des BSG kann man im internet nachlesen.
man müsste die gesamte entscheidung lesen.

bislang haben schon immer die kken (ges. und private!!!)die übernahme der kh-kosten in einzelfällen abgelehnt. ist an sich nix neues. - ach so, ich war auch schon einige male so ein einzelfall.....weiss also bescheid.

gruss
 
Hallo ,

was Marion schreibt ist schon richtig.

Aber speziell bei diesem Urteil geht es eigentlich um eine andere Problematik.
Es geht nämlich auch darum, dass Patienten, die eigentlich nichts ins Krankenhaus müssen, aber zu Hause nicht adäquat versorgt (fehlender Heimplatz oder Urlaubszeit in der Pflegeeinrichtung, es gibt tausend Bsp.)werden können, ganz gerne ins Krankenhaus abgeschoben werden.
Bis zu dem neuen Urteil konnte die KK die Kostenübernahme in diesen Fällen nur verweigern, wenn sie eine Alternative nannte (z.B. Reha, Heimplatz, u.s.w.).
Ohne Alternative mußte die KK zahlen, was der Allgemeinheit ein Vermögen kostet, da eigentlich nicht Rehafähige wochenlang Einrichtungen und Betten belegen.
Jetzt sind halt die Angehörigen gefordert, sich etwas einfallen zu lassen. Wohin mit Omi, wenn man selber in den Urlaub möchte ?
Nun muß man einen Platz in der Kurzzeitpflege suchen und den auch selber bezahlen. Weil die Allgemeinheit nicht mehr dafür aufkommen muß.

Die Krankenhäuser sind natürlich durch dieses Urteil noch mehr aufgefordert notwendige Krankenhausbehandlungen von unnötigen zu unterscheiden.
 
Mitspracherecht der KK

Hallo,
dank euch für die Aufklärung - das hört sich ja schon unverfänglicher an, als gedacht.
Nicht nur, dass man auf evtl. anfallenden Kosten sitzen bleibt, fand ich etwas beunruhigend. Auch, dass evtl. wieder mal Leute das Sagen haben, die einen nicht kennen.
Kann nix dafür, doch ich kann mich jedesmal waaahnsinnig darüber ärgern, dass sich manch einer "erlaubt" über Pat. zu urteilen, die dort KEINER persönlich kennt. ( sie aber gleichzeitig Pat. die körperlich toppfit !!! sind und außer Panikattacken, NIX haben!! in Pflegestufe 1 stecken und ihnen jahrelang die Gelder "nachschmeissen" )
Bise - NEIN! - es stand leider nur dieses GS 1/06 unter dem Text und danach hab ich schon ausgiebig gegoogelt - bisher ohne Erfolg!
Also läßt man sich beim nächsten KH-Aufenthalt vorsichtshalber!! wohl besser etwas Zeit beim Auspacken...
Nochmals "Danke" und alles Gute wünscht euch - charly
 
Hallo charlyM

charlyM schrieb:
---- "die KK haben ein Mitspracherecht bei einer KH-Einweisung und können die stationäre Aufnahme UND Bezahlung ablehnen - wenn, ihrer Meinung nach, die Behandl. auch ambulant durchgeführt werden kann "
Zum Vergrößern anklicken....

Ich denke, das gilt ganz besonders, wenn eine Behandlung oder auch eine kleine OP im Krankenhaus grundsätzlich ambulant durchgeführt werden kann/soll (da gibt es wohl einen Leistungskatalog, was ambulant und was stationär operiert wird).

Im Oktober musste ich zu einer Vorbesprechungs ins KH wegen einer kleinen Unterleibs-OP, die im KH grunsätzlich ambulant durchgeführt wird.

Im Vorgespräch mit der KH-Ärztin habe ich ganz besonders auf meine Vaskulitis, Muskelschwäche, Corti-Einnahme usw. hingewiesen und gefragt, ob es unter diesen Umständen nicht besser wäre, nach der OP noch eine Nacht im KH zu verbringen, man kann ja nie wissen, was so alles passiert. Der Meinung war die Ärztin unbedingt auch und ich sollte das mit meiner KK abklären.

Nach Rücksprache mit meiner KK sollte ich eine stationäre Einweisung meines Frauenarztes und eine Begründung vorlegen bzw. zufaxen, warum eine stationäre Aufnahme erforderlich sei. Das war dann wieder eine bißchen Lauferei zum Frauenarzt für die Einweisung und zu meiner Internistin, die mich wegen der Vaskulitis behandelt, und mir die Begründung schreiben musste (Kosten der Bescheinigung 2,-- Euro). Und dann ist ja immer noch nicht raus, ob das die KK "überzeugt".

Nachdem ich alles der KK zugefaxt hatte, war am gleichen Tag die schriftliche Genehmigung da:) . Die Unterlagen habe ich dann für das KH kopiert und bei der stationäre Einweisung vorgelegt.

Insoweit war das eine Ausnahme aufgrund meiner Vorerkrankungen. War zwar ein bißchen "aufwendig" aber letztendlich hatte es sich "gelohnt".:rolleyes:

Aber ich denke, man ist in solchen Situationen schon extrem abhängig von der Einschätzung eines Sachbearbeiters bei der KK.:( Leider! Und wenn man nicht gut drauf ist, so wie ich zu diesem Zeitpunkt, und hört, was man jetzt noch alles "besorgen" soll -, da war ich schon so weit, dass ich dachte: ihr könnt mich alle mal, jetzt lass ich grad gar nix mehr machen, ist mir doch egal:mad: :mad: :mad: ! (natürlich schadet man sich damit am meisten, die OP hätte eh schon Anfang Sept. durchgeführt werden sollen).

Aber es war alles bestens:) und der Laborbefund war auch ok!:)

Liebe Grüsse
ingrid-anna
 
Beunruhigend ist diese entwicklung dennoch.

bei mir lief es schon mal so ab:

haus doc stellte schub fest, bsg hoch, crp noch höher, fieber, konnte mich kaum bewegen.
rheuma doc nicht zu erreichen, da in urlaub.
einweisung ins rheumakh. das kh meinte nun, könnte zunächst auch daheim der rheuma doc behandeln; schliesslich sei ich mit medis eingestellt. die kk werde die station. unterbringung nicht bezahlen. wenn keine adäquate versorgung daheim, müsse ich ins pflegeheim.

ergebnis: haus doc kam jeden tag, krankenschwestern mehrfach, haushaltshilfe auch (etwas kochen, bett frisch beziehen). lege half auch noch aus.
tägl. kosten: höher als im kh.
doch wer fragt schon danach, der pat. bezahlt sie ja.

gruss
 
hi,

also kurz:

bei planbaren aufenthalten im krankenhaus (sprich einweisung vorhanden) muss man diese im grunde vorher genehmigen lassen - daher findet sich hinter der einweisung auch ein zettel, den man von der krankenkasse vor der klinikaufnahme von der KK abstempeln lassen muss. ausgeführt wird das in der krankenhausbehandlungs-richtlinie:

http://www.g-ba.de/downloads/36-232-16/RL-Khbehandlung-2003-03-24.pdf

da ganz hinten § 7 Abs. 2 ... es gehört da zur informationspflicht des arztes, über diesen umstand zu informieren (oder das krankenhaus kann auch zum aufnahmetermin ablehnen - aus dem zettel zur einweisung geht die genehmigungspflicht ja klar hervor).

das gibt's so schon ziemlich lange, hatte aber bisher - da die zahlungsmoral der kk ja recht gut war - die krankenhäuser nicht sooo wirklich interessiert. anscheinend wurde dies aber wie eben bereits gesagt von leuten ausgenutzt, die ihre verwandtschaft mal kurz zwischenparken wollten, von altenheimen, aber auch einfach, da zuhause niemand die versorgung garantieren wollte/konnte (und dies ist leider im grunde kein problem der kk).

es gibt einen katalog ambulant zu erbringender operationen (z.b. eine einfache knie-ask), die dann nur im ausnahmefall stationär durchgeführt werden dürfen. ich weiss jetzt nicht, ob es für alle KV-bezirke die gleichen op's sind, sieht aber z.b. so aus (kann man sich die kosten auch gleich mal ansehen ;) ):

http://www.bncev.de/download/FaltblattOP.pdf


nach dem SGB V muss auch die nächstgelegene geeignete klinik aufsuchen - tut man das nicht, so können einem die differenzkosten auferlegt werden (das gilt auch, wenn man eine andere als auf der einweisung angegebene klinik aufsucht) ... gibt ja unterschiedliche fallkostenpauschalen in den vers. kliniken. naja, steht aber auch schon seit längerem im SGB V ....

grüßle, chrischan
 
@ chrischan

du schreibst, dass das nächstgelegene kh genommen werden muss.

das kann ich nicht bestätigen, war zweimal nicht in kliniken der näheren umgebung , sondern weiter weg...mein arzt hatte die kliniken direkt auf die einweisungen draufgeschrieben und die kasse hat diese dann abgesegnet.

o.k. war auch nicht wegen rheuma, aber die psychischen sachen hätte ich auch in der umgebung machen "können" aber da geht ja auch da, eher nach ruf und erfahrungen anderer patienten


was aber gemeinhin nicht heißt, wie manch einer jetzt wieder im hirn rattern lässt...dass psychisch kranken alles hinterhergeschmissen wird :mad:
 
hi mücke,

ich sage nur, wie es nach dem gesetz ausschaut - wenn dein arzt als nächstglegenes geeignetes krankenhaus ein weiter entferntes angibt, ist das doch ok ... muss eben aber nicht immer so klappen. wie gesagt heisst das dann nicht, dass man ein anderes krankenhaus nicht aufsuchen darf, man muss halt den differenzbetrag zahlen. wenn du mal in die werbebroschüren der krankenhauszusatzversicherungen schaust, so ist dies ein entscheidendes merkmal dieser policen --> freie krankenhauswahl.

allerdings würde die strikte durchsetzung wohl angesichts der qualitätsdiskussion zu einem richtig schönen aufschrei quer durch deutschland führen - denn warum sollte man sich mediokre in einem klitschenkrankenhaus operieren lassen, wenn in der nächsten stadt die spezialisten sitzen?

jedenfalls hier die links zu entsprechenden §§:

http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__39.html

das mit dem "nächsterreichbaren" gilt auch für die ambulante behandlung:

http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__76.html

ich denke, dass vor allem leute probleme bekommen könnten, die z.b. einen hausarztvertrag abgeschlossen haben. beim barmer-hausarztvertrag heisst es, dass zur optimierung "eines qualitätsgesicherten, wirtschaftlichen verordnungsverhaltens" eine transparenzliste krankenhaus eingeführt wird, in denen eingriffe besonders günstig durchgeführt werden. :eek:
 
guten morgen,

mich hat das ganze doch sehr irritiert, zumal ich es auch anders erlebt habe. laut auskunft meiner kk, DAK, ist die freie krankenhauswahl gegeben. wenn ich mit sitz in hamburg mich entscheide für eine op in münchen ist das rechtens. lediglich die fahrtkosten habe ich zu tragen, und es muss ein vertragskrankenhaus sein. ansonsten gibt es keine probleme!


lieben gruss marie
 
@ marie: ja klar, du kannst ein anderes krankenhaus aufsuchen, musst allerdings die zusatzkosten tragen - komischerweise bekommt man nie was ausgezahlt ;) dein arzt entscheidet zunächst, welches das geeignete krankenhaus ist - man selbst nimmt dann die einweisung und lässt sie bei der KK abstempeln.

da sieht man mal, wie schwer das mit der ordnungspolitik ist, wenn sich keiner dran hält :D wie sollen die KK/KV da dem versorgungsauftrag nachkommen, wenn ganz deutschland wild durch die gegend kurvt ;) schaut schon traurig aus mit der planungssicherheit - raumordnungsgesetz und landesentwickungspläne können wir da ja gleich durch den schredder jagen ....
 
auch hier kleine korrekturen, nach rücksprache mit meiner kk.
kein arzt kann mir vorschreiben oder entscheidet in welches kh ich gehe, sofern vertragskrankenhaus.
belegärzte die belegbetten in krankenhäusern haben sind natürlich daran interessiert, ihre patenten in selbigen unterzubringen.
einen zwang gibt es nicht.
ebenfalls muss ein einweisungsschein von der krankenkasse nicht abgestempelt werden! (sofern vertragskrankenhaus)
selbst private abteilungen zb im uke können dann in diesem fall nach ok der kk gewählt werden.

lieben gruss marie
 
hi,

nur entspricht das vorgehen deiner kk nicht der krankenhausrichtlinie bzw. dem SGB V ... es gibt ausreichend kk's, mit denen sich krankenhäuser rumstreiten, da diese nicht eingehalten wurde!

ich denke mal, dass es sich die kk's, die die richtlinie nicht beachten, ziemlich einfach machen - da der patient dann erstmal zufrieden ist ... den ärger hat hinterher das krankenhaus, dass dann mit der abrechnung kämpfen darf. so wird der schwarze peter schön hin und her geschoben ....

meine ehemalige kk hat mir übrigens schon mit hinweis auf das nächstgelegene geeignete kkh den "besuch" einer örtlichen einrichtung aufzwingen wollen, obwohl dort kein spezialist vorhanden ist (was dann von deren seite als überzogener anspruch bezeichnet wurde). angesichts der probleme, die man selbst finanziell möglicherweise haben könnte, ist es doch aber nicht schwer, die einweisung abstempeln zu lassen (das ist nämlich die kostenübernahmebescheinigung für das kkh! es ist also überhaupt nicht positiv, wenn die kk dies verweigert oder aber sagt, dass sie nicht notwendig ist, da das kkh dann seiner kohle hinterher rennen darf ...)

aber: ob die dak sich an die richtlinie hält, ist ja schnurz - den ärger hat hinterher das kkh, oder aber der patient, wenn er wg. fehlender kostenübernahmeerklärung nicht aufgenommen wird (und das kommt bei den "zahlungsunfreundlichen" kassen schon vor ...)

und: war das urteil hier gemeint?

http://de.news.yahoo.com/gp/20071113/thl-krankenkasse-kann-zahlung-fuer-klini-d343981_1.html

kam bei google .... bei dem urteil wird aber im grunde nur auf das einhalten der kranenhausbehandlungs-richtlinie hingewiesen ....

dass die krankenkassen sich bei der zahlung der rechungen hinterher etwas schwer tun, steht aber auch ziemlich oft in der zeitung ... betrifft z.b. aok, barmer, dak, so einige bkk's ....

schon länger her:

http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=38875

nach der behandlung bekommt man das als patient natürlich nicht so mit und denkt, dass alles supi gelaufen ist (also auch zahlungstechnisch ...)

nun denn, schönen tag noch :)
 
hallo chrischan,

ich musste auch die fahrten dorthin nicht zahlen, was daran liegen mag, dass ich zuzahlungsbefreit bin.


hallo marie 2

ich habe erlebt, dass die klinken diesen stempel der kk haben wollen, obwohl sie vetragspartner waren
warum wieso, :rolleyes: keine ahung,

euch noch einen schönen tag
n015.gif
 
hi mücke,

na der stempel ist halt die kostenübernahme - ist schon richtig, dass man auch die fahrtkosten erstattet bekommt ... kann man da direkt mit beantragen. vertragspartner muss das haus ja ohnehin sein, da man dies sonst ohnehin nicht auf kassenkosten aufsuchen darf ... das findet man in § 13 SGB V - und damit habe ich schon wie viele andere ganz tolle erfahrungen mit dem sozialgericht gemacht :D
 
hallo chrischan,

wenn meine krankenkasse mir nach zweimaligem nachfragen bestätigt, alles hätte so seine richtigkeit, dann ist das für mich ausreichend und verbindlich. ich als patient habe mit den zahlungsmodalitäten der krankenkassen nichts zu tun, ich habe mit meinen erkrankungen und der möglichen aufregung um eine op genug am hals ;)
der link yahoo hat ja eine andere grundlage, dort geht es um
die problematik stationär/ambulant.

danke mücke ;)

lieben gruss marie
 
ja, das urteil ist das, was ganz oben gefragt wurde!

und klar hat man mit seinen eigenen problemen genug am hals - aber es kommt noch eines dazu, wenn das krankenhaus einen nämlich aufgrund der fehlenden kostenübernahmebestätigung einfach nicht aufnimmt ... und die dak zählt ja nun anscheinend auch nicht zu den zahlungseifrigsten ;)

ich hab' schon genug pferde kotzen gesehen - und wenn eine kk die einweisung nicht entsprechend quittiert, sagt mir das schon alles .... :D so ein stempel ist ein klitzekleiner schritt für mich, aber ein großer für's kkh ... und alle sind glücklich ;) wenn sich die kk dann nicht an so eine einfache richtlinie halten möchte, na alles klar .... also ich sehe das absolut nicht positiv!
 
hallo chrischan,

nur noch eine kurze anmerkung....
für gewöhnlich ist so ein menschlein ziemlich krank, wenn er eine
krankenhauseinweisung bekommt. ich könnte mir vorstellen, dass
die wenigsten in der lage sind, sich noch auf den weg zur kk zu begeben, wegen eines stempels.....der dann noch nicht mal gefordert ist, ich wiederhole mich ;)

viele grüsse marie
 
Marie2 schrieb:
sich noch auf den weg zur kk zu begeben, wegen eines stempels.....der dann noch nicht mal gefordert ist, ich wiederhole mich ;)
Zum Vergrößern anklicken....

ach ja?

"(2) Seiten 1 und 2 der Verordnung sind dem Patienten auszuhändigen. Der Patient soll diesen Teil des Vordrucks der Krankenkasse vorlegen.
Alternativ können die Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen in den Gesamtverträgen gemäß § 83 SGB V Vereinbarungen treffen, nach denen der für die Weiterleitung an die Krankenkasse vorgesehene Teil des Vordruckes (2. Seite) auf Verlangen der Krankenkasse vom Vertragsarzt an diese zu leiten ist."


um das hier nur mal klar zu sagen, ich bewerte es nicht, sondern sage nur, wie es gemäß SGB V bzw. richtlinien aussieht ... wenn einen das kkh trotzdem "ohne stempel" aufnimmt - supi - wenn nicht, guckt man ziemlich dumm aus der wäsche, und das macht auch gar keinen spaß, wenn man zuhause alles z.b. für einen op-termin geregelt hat ... ein großteil sind ja geplante aufnahmen. mit 'nem difibrillator sucht man ja nun wirklich nicht die kk auf (oder man könnte den "schocker" am sachbearbeiter loslassen :D )

naja, ich wunder' mich nur, dass viele gar nie ins SGB oder mal beim G-BA gucken, wo hier doch sooo viele probleme mit ihren krankenkassen haben .... dass eine krankenkasse korrekt ihrer informationspflicht nachkommt, nehme ich schon lange nicht mehr für bare münze ....
 
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