Krankenkassenverordnung

D

die-elfi

Neues Mitglied
Hallo liebe Krankenkassengeschädigte,
wollte mal anfragen, wie ich zu meinem Recht komme als "chronisch Kranke".
Weiß im Moment echt nicht, wie ich mich verhalten soll.
Nun schreibe ich halt mal meine "Geschichte" auf.
Also, auf meinem Rezept steht chronische Polyarthritis, HWS-Syndrom Kettentendomyopathie.
Ich bekam immer 10 x KG, 10x man. Therapie (bin privat versichert).
Nun bekam ich am 15.08.06 ein Schreiben von meiner KK, es ist ausreichend alle 8 Wochen 6x krankengymnastische Behandlungen mit Anleitung zum Erlernen für Zuhause.
Mein Rheumatologe dachte sich (dann geben wir dem Kind einen anderen Namen) er schreibt jetzt Lyphdrainage auf.
Jetzt benötigt die KK einen ausführlichen Befund- und Behandlungsbericht des Arztes für weitere Verordnungen. (Habe für 900Euro eine Rechnung bekommen von der Krankengymnastin und mir wurde nur ca. 300 Euro von der KK erstattet.
Bin ganz schon sauer, da ich so viel aus eigener Tasche hab zahlen müssen.
Nun zu meiner Frage, wie macht Ihr das mit der KG, ich sollte nun schon wieder Anwendungen haben, aber auf die Dauer kann ich mir das nicht leisten.
Danke für Eure Antworten
lieber Gruß
die-elfi
 
(Off topic) :D Frank, ich glaube nicht, dass "NB" sei es abgekürzt oder ausgeschrieben, hier vielen Leuten bekannt ist :D
 
Da kommen 2 Sachen zusammen.

Nr.1
Die Privaten regeln den Anspruch auf Heilmittel im Vertrag. Momentan gehen sie einheitlich gegen zu häufige Physiotherapie vor. Allerdings haben sie dabei auch den Vorteil, dass die Gesamtmenge über die Jahre nicht begrenzt ist wie bei den gesetzlichen Kassen.

Es ist tatsächlich so, dass die Privatkassen inzwischen Therapien vorschreiben wollen. Das bei Dir ist eine Variante davon.

Es ist von anderen Gremien entschieden worden, dass KG usw dazu führen soll, Übungen zu erlernen und dann selbst durchzuführen. Das haben die Privaten Versicherungen übernommen.

Für Dich heisst das aber:
Schau in Deinen Vertrag. Sind dort Einschränkungen vorhanden für die Heilmittel (ist vertraglich möglich) ?
Wenn nicht, dann an die Versicherung schreiben, dass keine Einschränkungen vertraglich vereinbart sind und auf die ärztliche Verordnung berufen.

Die Versicherung ist verpflichtet, Ablehnungen individuell zu begründen, das tun sie aber nicht. Hier kannst Du einhaken. Verlange eine individuelle Begründung der Ablehnung ( also genau für Deinen Fall).
Eine Ablehnung mit der Begründung, ein KG-Rezept sei nur alle 8 Wochen notwendig ist nicht individuell sondern allgemein und daher unzulässig.

Notfalls ist ein Rechtsanwalt nötig, aber wer macht das schon.

Nr. 2
Der Preis von 900 Euro wäre für die genannten Behandlungen überzogen.
Du hast bei der Physiotherapeutin wohl einen Anfangsvertrag unterschrieben.
Die Preise für die Privatpatienten sind bei den Physios nicht festgelegt wie bei den Ärzten.
Die Privaten Kassen gehen von "ortsüblichen Preisen aus" und legen die Beihilfepreise zugrunde. Sie zahlen also nicht jeden Preis.
Diese sind aber zu niedrig.

Die Physios berechnen hier manchmal etwas zu hoch. Normal wäre etwa das 2,3 fache des Ersatzkassenpreises (das ist höher als der Beihilfesatz)
Für 10x KG und 10x man.Therapie wären das in etwa zusammen so zwischen 500 und 600 Euro. Ich habe die Preisliste gerade nicht genau im Kopf, deshalb nagle mich nicht auf den Euro fest)

Zusammenfassung:

900 Euro sind etwas hoch gegriffen. 300 Euro sind zu niedrig erstattet. In der unteren Mitte liegst Du richtig (500 bis 600 Euro)
(Für einen Kassenpatienten bekommt sie nicht mal die Hälfte, dort ist der Satz eben 2,3 fach niedriger)

Die Kasse wird nicht jeden Preis zahlen. Da ist sie im Recht.

Ablehnungen in der Menge müssen allerdings begründet werden, speziell für Deinen Fall. Dort einhaken.

Fazit:
Du hast die Möglichkeit, die gewünschte Anzahl an Behandlungen zu bekommen. Wenn in Deinem Vertrag keine Einschränkungen sind.

AAABER:
Nicht zu jedem Preis. Die Preisspanne habe ich oben genannt. Sollte dies der Preis sein für 10x KG und 10x Manuelle Therapie, dann ist er zu hoch und wird nicht erstattet werden. Der Rechnungsbetrag muss also angemessen sein, sonst musst Du auch weiterhin einen Teil selbst zahlen.

Die Anforderung von Befundberichten, Begründungen usw ist momentan üblich bei den Privaten. Sie wollen möglichst viel Aufwand erzeugen.
Allerdings ist beim Wechsel von KG / Manuelle Therapie zur Lymphdrainage durchaus eine Begründung manchmal notwendig, Aber das wird hier nicht der Hauptgrund sein.
Die Versicherung will Aufwand erzeugen, bis Dir oder Deinem Arzt die Verordnung und ständige Befundberichte zu lästig werden.
Dabei ist es gerade anders herum. Die Versicherung muss die Ablehnung begründen. Sie ist in der Pflicht und nicht Du.

Da gibt es auch ein Urteil eines höheren Gerichtes, habe ich aber gerade nicht zur Hand.

Spiel denen also den Ball zu und verlange eine genaue Begründung der Ablehnung.
 
Zuletzt bearbeitet:
Lieber Frank,
vielen,vielen Dank für Deine genaue Ausführung.
Ich werde morgen Punkt für Punkt durchschauen und hoffentlich darf ich dann meine noch offene Fragen an Dich stellen.
Bin froh, nun doch ein Antworten auf meine Fragen zu bekommen.
also, bis Morgen dann
DANKE
lieber Gruß
Elfi
 
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