Frage zur Kostenübernahme Biologika

auriga

auriga

Mitglied
Hallo zusammen,

bei mir steht unmittelbar der Start mit einem Biologikum an, weil ich mit anderen Medikamenten leider nicht die gewünschte Beschwerdefreiheit erreichen konnte.

Ich bin privat versichert und habe meine Kasse nur der Form halber über die beabsichtigte Therapie informiert, ist ja nicht gerade billig und man muss die Kosten ja vorstrecken bis zur Erstattung, also dachte ich, ich mache das mal lieber, damit sie fix erstatten und nicht noch etwas nachfragen und sich die Erstattung verzögert.

Nun will meine Kasse alles mögliche haben, Arztbericht über bisherige Medikation, Schweigepflichtentbindung vom Doc usw.

Ich bin zwar ein vorsichtiger Mensch (daher die Vorabinfo, bevor ich nachher auf den verauslagten Kosten sitzen bleibe bzw. Wochen und Monate warten muss, bis evtl. Fragen geklärt sind - was sich jetzt ja zeigt, wenn ich es auch frühzeitig angezeigt habe), aber damit habe ich nicht gerechnet!

Wie war das bei Euch, hat die Kasse gemuckt oder etwas vorab gefordert?

Kann mir vielleicht sogar jemand einen Tipp geben, was ich entgegnen kann?

Sicher sind die Therapiekosten hoch, aber man nimmt das Zeug ja leider nicht aus Spass, sondern weil der Doc es nach sorgfältiger Abwägung als angemessenes Mittel der Wahl sieht. Ich bin gerade etwas angesäuert, dass man bei all seinen akuten Beschwerden jetzt noch mit sowas Zeit verbringt, die man besser mit gesundheitlich zuträglichen Dingen hätte füllen können......

Danke Euch bereits vorab für Eure Antwort!
 
Moin Moin,

na, letzendlich werden die wohl zahlen müssen, wenn eine medizinische Notwendigkeit besteht. Klar werden die PKV da erst mal drauf schauen, ob die Notwendigkeit besteht,...Kosten liegen ja schnell bei mehreren tausend Euro's

Die Entbindung der Schweigepflicht würde ich einer KV niemals ausstellen, ärztliche Berichte jedoch solltest du bereitstellen, da sonst eine Ablehnung wahrscheinlich ist.

Bei welcher PKV bist denn?

(Nebenbei: Es gibt spezielle Foren im Netz, die sich mit Abrechungen PKV auseinandersetzen, ist ja doch eine sehr spezielle Frage)

Grüße

Francop
 
Hallo Francop,

danke Dir zunächst einmal für Deine Antwort!

Also ehrlich gesagt finde ich die Frage gar nicht soooo speziell. Eigentlich müsste jeder Biologika-Patient sagen können (selbst bei der GKV) "Meine Kasse wollte nichts wissen" oder "Ich musste den Arzt um Stellungnahme bitten".

Kennst Du denn so ein Spezialforum? Meine PKV PN ich Dir mal ;).

Beste Grüße!
 
hallo auriga,
ich habe psa, bekomme jetzt seit 3 monaten humira und bin ebenfalls privat versichert.
die packung mit 6 spritzen (reicht 12 wochen) kostet 5.230,87 euro, wobei ich davon ausgehe, dass andere biologicals auch so was in der art kosten, das nimmt sich sicher nicht viel. daher sollte man in jedem fall vorher abklären, ob die pkv die kosten trägt, das machst du also absolut richtig. ich habe es mir vorher von meiner kasse schriftlich geben lassen. nun habe ich eine schriftloche kostenübernahmeerklärung, die für 1 jahr gilt. rechtzeitig vor der verlängerung muss ich dann einen arztbericht vorlegen, damit die pkv über die weitere kostenübernahme entscheiden kann. jedem kostenerstattungsantrag lege ich eine kopie der kostenübernahme bei, damit der bearbeiter bescheid weiß.
die schweigepflichentbindung ist m.e. zwingend, weil auch schon das übersenden von arztberichten oder befunden ohne eine entsprechende einwilligung deinerseits eine verletzung der ärztlichen schweigepflicht darstellt.
klar ist das alles etwas umständlich, aber wenn du es einmal erledigt hast, dann hast du ja wahrscheinlich erstmal ruhe.
viel glück!
 
Hi mimi,

Du glaubst es mir nicht - wollte Dir gerade in der Sache aus einem anderen Thread heraus PNen :D.

Danke für die Antwort. Also ich sehe eine Schweigepflichtsentbindung doch noch etwas anders. Wenn ÜBER mich ein Befundbericht abgefordert wird, ist es an mir, diesen weiterzugeben. Ich sehe nicht, was mein Arzt der PKV mehr sagen könnte und sollte als in einem Befundbericht. Und eine so weit gefasste Schweigepflichtsentbindung, bei der ich nicht kontrollieren kann, was da noch abgekaspert wird, das sehe ich eben kritisch, wenn ich auch ein reines Gewissen und nichts zu verbergen habe. Trotzdem finde ich es übergriffig.

Wir sind übrigens bei der gleichen PKV. Ich verstehe nicht, dass die Beihilfe das zahlt, die PKV aber das verzögert und zeitlich limitiert mit der Option, jederzeit "nein" zu sagen.

Hatte am Freitag eine Entwurfsantwort an die PKV geschrieben, bin aber sehr froh, dass ich erstmal drüber geschlafen und hier etwas gelesen habe.

Richtig finde ich es trotzdem nicht und diskriminierend noch dazu. Man nimmt ja schließlich keine Wellnessprodukte, sondern ziemlich ernste Medikamente und die ja nun nicht zum Spass. Auch finde ich die Generalvermutung sehr verstörend, dass den Ärzten fast unterstellt wird, dass sie so teure Medikamente als Gefälligkeit verschreiben. Wenn es um Schönheits-OPs ginge oder Luxusbehandlungen - aber Rheumamittel?!?!?

Das nur so mal zu meinen Gedanken. Aber mimi, ich sehe, bei Dir sind sie eben auch so vorgegangen. Mein Doc sagte mir nämlich im Widerspruch dazu, unsere PKV habe ihm bei den Medikamenten nie Probleme gemacht oder nachgefragt vor einer Bewilligung....:vb_confused:

Werde ihn dann mal kommende Woche belästigen....
 
Ich hab meiner PKV einfach freiwillig den Arztbericht der Rheumaklinik geschickt. Den Rest sahen sie ja aus den Abrechnungen. Ging problemlos.
 
Hallo,

mir hat mein Rheumadoc damals erklärt, man müsse (auch von Arztseite) nachweisen, dass der Versucht mit 2 klassischen DMARDs (z.B. MTX, Sulfasalazin, Quensyl) gescheitert ist - dann wäre die Erstattung der Biologika kein Problem.
Ich weiß jetzt nicht, ob du 2 Mittel schon über einen gewissen Zeitraum bekommen hast...
Das könnte der Arzt einfach kurz bestätigen und begründen, dass die Krankheitsaktivität immer noch zu hoch ist.
Dann gibt es da sicher keine Probleme.
Zunächst "mucken" die immer mal - aber ein kurzes Schreiben, in dem du darauf hinweist, dass der Arzt zeitnah die Begründung liefert, müsste reichen.
Anscheinend warnt man manchmal lieber nicht vor - hab ich jedenfalls nicht gemacht und einfach das Rezept eingereicht - gab keine Probleme.

Lass dich nicht ärgern - zur Not schreibst du an die Vorstandsetage der Versicherung...

Liebe Grüße von Anurju
 
hallo,

@ auriga: tja, da hast du wohl eher pech. ich hatte mich gewundert, als ich den schrieb in der post hatte, denn ich hatte direkt nach meiner psa-diagnose mehr allgemein nachgefragt, unter welchen voraussetzungen meine pkv tnf-alpha-blocker übernimmt. da stand das noch gar nicht im raum, ich hatte auch noch nicht einmal bereits mtx-rezepte eingereicht oder so. aus den letzten rechnungen vom rheumadoc wussten sie, dass meine diagnose bisher "reaktive arthritis und systemische erkrankung a.n.k." lautet, von daher war ich doch erstaunt, dass sie quasi ohne not die kostenübernahme ausgesprochen hatten. naja, wie gesagt, versuch es schnell hinter dich zu bringen und denk am besten nicht weiter drüber nach.
sollte sich meine pkv irgendwann weigern, das humira weiter zu übernehmen, werde ich versuchen, es komplett von der beihilfe erstattet zu bekommen, aber ich hoffe natürlich, dass es gar nicht so weit kommt.

@anurju:
einfach so einreichen hätte ich mich nicht getraut. wenn die stress gemacht hätten und ich wäre erstmal auf den kosten sitzen geblieben und hätte dann wie behandlung gleich wieder abbrechen müssen...nee, davor hatte ich schiss, mein nervenkostüm ist heutzutage nicht mehr so wie es mal war.
 
Huhu nochmal,

... da hast du natürlich Recht Mimi67 - aber mein Rheumatologe (Forumsgründer Dr. Langer) ist ja wirklich sehr erfahren und meinte, das wäre überhaupt kein Problem - das bekämen wir schon allein aufgrund der Blutwerte und der sonstigen Befunde ohne Schwierigkeiten "durch" - insofern hatte ich wirklich völliges Vertrauen oder Glück, dass alles glatt ging.
Dennoch glaube ich manchmal, dass es gefährlich sein kann "schlafende Hunde" zu wecken. Wer fragt, bekommt auch Antworten und setzt bürokratische Mechanismen in Gang.
Aber sicher ist es gut, wenn man auf Nummer sicher geht ... Zudem jeder Fall anders liegt - da ist Vorsicht vermutlich besser.

Ich wünsche allen erfolgreiche Kämpfe mit KK und sonstigen Institutionen - die Kraft könnten wir eigentlich für andere Dinge gut gebrauchen...

Liebe Grüße von anurju
 
Zuletzt bearbeitet:
Hallo und lieben Dank für Eure bisherigen Antworten.

Ich habe MTX (nachdem ich das vor Jahren schonmal genommen habe mit Erfolg) nun überhaupt nicht vertragen, ging einfach nicht (natürlich weiß ich aus eigener Erfahrung, dass es besser wird mit der Zeit mit den Nebenwirkungen, aber ich muss mich um ein Kind kümmern, das ging nach der ersten Spritze GAR NICHT mehr), also schied das aus.

Arava habe ich über Monate genommen, erst starke Nebenwirkungen ohne den gewünschten Erfolg, dann in einer schwächeren Dosierung nicht mehr so starke Nebenwirkungen, aber trotzdem - natürlich - keine Besserung.

Gegen Sulfasalacin besteht eine Überempfindlichkeit - tja, also hat der Doc gemeint, jetzt wäre es Zeit. Ich habe nur noch ein wenig gebraucht für die Entscheidung unter Erhöhung des Leidensdrucks im aktuen Schub, bin aber eben echt erschüttert, dass man da noch ich weiß nicht was veranlassen muss vor der Verordnung. Eigentlich hätte ich das sonst nämlich einfach per Rezept eingelöst und sofort zur Erstattung hingeschickt. Und bei den Beträgen wäre eine Verzögerung bei der Erstattung echt der GAU gewesen.....
 
Kostenübernahme

Hallo,

ich muss auch Biologicals (Cimzia) spritzen. Zwei Spritzen kosten im Monat 1.574 €, also eine Menge Euros.
Aus Vorsichtsgründen habe ich vorher die private KV und auch die Beihilfestelle informiert. Musste lediglich eine
Schreiben des Rheumadoc vorlegen. Genehmigt wurden aber erstmals nur 3 Monate. Ich weiß nicht, ob die glauben
ich wäre in 3 Monaten geheilt. Würde mich zwar freuen aber......

Mal sehen wenn ich im neuen Jahr wieder einen Antrag auf Kostenübernahme stelle.

Viele Grüße in die schöne Adventszeit

Hase
 
Hallo Hase,
na Du hast ja ähnlich viel "Glück", mich ärgert das (wenn es natürlich auch nichts ändert), als wenn wir nach wenigen Monaten geheilt wären - wie Du schreibst.....

Ich wünsche Dir, dass das Medikament gut anschlägt, ich fange auch bald an.....
 
hallo, das hat sicher nichts damit zu tun, dass man bei der pkv glaubt, man wäre nach 3 spritzen "geheilt", sondern damit, dass man gerade am anfang einer verodnung nicht weiss, wie das mittel vertragen wird. es gibt patienten, die umgehend mit unverträglichkeiten reagieren und andere, die es problemlos vertragen. das heisst, bei einem so teuren medikament würde man einige tausend euro entsorgen, im müll, im wahrsten sinn des wortes. so betrachtet, denke ich, macht das vorgehen sinn. ich könnte mir vorstellen, dass die modalitäten bei patienten anders sind, die ein biologica schon lange nehmen, man also von einer verträglichkeit ausgehen kann.

das sind so meine gedanken dazu ;-) lg marie
 
Hallo Marie,

klar, guter Gedanke, aber dank verschiedener Unverträglichkeitserfahrungen hole ich mir eh immer nur das kleinste Gebinde eines Medikamentes. Wenn es DAS ist, dann sollte es so kommuniziert werden von deren Seite und nicht der Eindruck erweckt werden, man hänge von deren Wohlwollen ab.

Ich will schließlich keine rein kosmetische Nasen-OP und würde einen entsprechenden Hinweis "Bitte nur kleine Gebinde verschreiben lassen" durchaus verstehen.:vb_redface:

Ich weiß auch nicht, warum mich das so ärgert, aber ich bin echt angefressen..... *calmdown*
 
jaja, hier sind wir pkv-versicherte echt blöd dran. bei der gkv machen sie in sachen biologika längst nicht so ein gesumse, wie man ja auch daran sieht, dass die meisten beihilfestellen gar keine probleme machen, jedenfalls meine hier in berlin nicht.
 
Meine Beihilfestelle hat mich auch gerade angeschrieben und um Schweigepflichtsentbindung gebeten.

Der Sachbearbeiter hatte das an den ärztlichen Dienst gegeben zur Bewertung. Verstehe ich ja, weil die natürlich nicht fachlich bewerten können. Ich glaube, man ist nur irritiert ,weil man natürlich selber mit seiner Krankheit - auch gerade die die User hier in einem Forum, wo man sich ja noch ganz anders und auch gerne möglichst fachlich mit seiner Krankheit auseinandersetzt - sehr vertraut ist und vieles erläutern bzw. schon beibringen könnte.

Also Befundbericht vom Rheumadoch mal wieder versenden.........
 
Kostenübernahme

Nachdem sowohl Sulfasalazin, MTX und Arava keine Wirkung mehr hatten, habe ich meiner PKV einen Brief geschrieben und kurz mitgeteilt, dass diese Mittel nicht mehr wirken und mein Rheumatologe vorgeschlagen hat, dass wir es mit dem Biological "Cimzia" probieren möchten. Dann bat ich um kurze Mitteilung, ob die Kasse die Kosten dafür gem. dem Versicherungsanteil übernehmen würde. Achja, war noch ein kleiner Hinweis von mir dabei, "die Behandlung soll evtl. durch das Rheuma entstehende Schäden von Gelenken verhindern". Die Zusage mit den besten Wünschen, dass die Therapie Erfolg hat, hatte ich keine Woche später. Als ich auf Cimzia allergisch reagiert, dann ein entsprechendes Schreiben mit der Bitte um Kostenübernahme für Enbrel. Ebenfalls kein Problem. Ich glaube aufgrund der Zeitdauer nicht, dass die PKV Kontakt mit meinem Rheumatologen aufgenommen hat.

Die Erstattung der Kosten erfolgt ebenfalls sehr zügig.

Liebe Grüße aus dem schnee- und windreichen Franken

Quilthexe
 
Hallo zusammen,

ich wollte Euch nur nochmal am Ausgang bei mir teilhaben lassen.

PKV und Bh haben ja ein Riesenbohei gemacht mit Schweigepflichtsentbindung, die ich schlussendlich sehr eng gefasst abgegeben habe. Was war das Ende vom Lied? Mein Doc wurde von keinem nochmal angefragt. So ein Aufstand und so eine Verunsicherung wegen nichts.... Finde ich ärgerlich, weil es ja zeigt, dass es nicht notwendig war.

Es hat von meiner ersten Anfrage also gut 3 Monate gebraucht, bis man sich verbindlich rückgeäußert hat und ich starten konnte. Gut, dass ich noch durchgeimpft werden musste, sonst hätte ich die Zeit als reine und sinnfreie Frechheit angesehen, in der ich nur Schmerzen gehabt habe.....

Danke Euch nochmal für Eure Hinweise, Tipps und Meinungen :).
 
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