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Biologika und Krankenkasse

Dieses Thema im Forum "Biologische Therapien (Biologika und niedermolekul" wurde erstellt von aprill46, 8. Januar 2014.

  1. aprill46

    aprill46 Registrierter Benutzer

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    Meine Krankenkasse hat vier Spritzen Enbrel nicht bezahlt, obwohl ich vor einem Jahr mehrfach Humira erhielt. Ich bin privat versichert. Wer hat ähnliche Erfahrungen gemacht, dass die Kassen restriktiv sind? Es geht immerhin um rund 1750,- €.
     
  2. Loreley

    Loreley Neues Mitglied

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    Hallo,

    mit welcher Begründung wurde die Kostenübernahme abgelehnt?
     
  3. Nachtigall

    Nachtigall Aktives Mitglied

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    Hallo aprill46,
    erst mal herzlich willkommen hier!
    Ich hatte noch nie Probleme mit der Kostenübernahme meines Biologikums, aber meine Rheumatologin meinte, wenn das nicht richtig wirkt und man was anderes braucht, könnte es schon sein, dass die sich querstellen. Deshalb hab ich anfangs nur 2 Spritzen verordnet bekommen, dann erst mehr.
    Könnte es sein, dass du zur gleichen Zeit noch was Neues verordnet bekamst, weil Enbrel nicht so gewirkt hat?
     
  4. DevonRex

    DevonRex Neues Mitglied

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    Hallo april46,

    ich bin auch privat versichert. Ich muste bei jedem neuen Biologika - im Moment nehm ich das dritte - eine ausführliche Begründung des Rheuma-Docs vorlegen, warum und weshalb das "alte" nicht gewirkt hat und nun ein anderes probiert werden soll. Das wurde von der Versicherung dann geprüft- einmal sogar zusätzlich durch einen Arzt der Versicherung. Erst dann bekam ich die Zusage für das neue Mittel und das auch immer nur zeitlich begrenzt- dann muß ich eine neue Stellungnahme des Arztes vorlegen. Das Procedere mag ja von Versicherung zu Versicherung unterschiedlich sein, aber vielleicht hättest Du Dir das auch "genehmigen" lassen müssen? Ich würde Widerspruch einlegen und mir vom Arzt eine Begründung holen und der Versicherung dann vorlegen.
    LG!
    DevonRex
     
  5. aprill46

    aprill46 Registrierter Benutzer

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    Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme von Enbrel ab, weil kein Basismedikament wie Lefllunomid, Sulfasalazin vorher gegeben wurde. Mein Rheumatologe hat zwei Begründungen geschrieben, leider ohne Erfolg. Auch mein Widerspruch wurde abgelehnt. Ich habe den Eindruck, dass die Kassen bestimmen, was für Medikamente verordnet werden sollen. Ich bin seit Monaten wieder auf Kortison, mal mehr oder weniger wirksam.
    Vielen Dank für Eure Antworten.
     
  6. DevonRex

    DevonRex Neues Mitglied

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    Hm, das ist komisch. Ich meine, mit den Basismedikamenten, das stimmt wohl. Die Biologicals dürfen nur verordnet werden, wenn andere Mittel wie Leflunomod. MTX etc. nicht wirken oder wegen starker Nebenwirkungen nicht -mehr- genommen werden können. Aber die KV hatte Dir doch schon mal Humira genehmigt, oder? Dann hätten sie das ja auch nicht erstattet. Hast Du denn schon mal Basismedis bekommen?Ich würd da trotzdem nochmal nachhaken. 1750,- aus eigener Tasche bezahlen ist ja nun ganz schön happig...
    Viele Grüße,
    Devonrex
     
  7. anurju

    anurju anurju

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    Hallo april 46,

    mhh - da war deine Rheumatologin ja schon etwas "risikobereit" - eigentlich wissen die Rheumatologen ja, dass man mindestens 2 andere Basismedikamente vorher erprobt haben muss...
    Vielleicht kannst du einen Brief an die Vorstandsetage deiner Versicherung schreiben, in der du deinen Notlage schilderst und um eine kulante Lösung bittest - manchmal hilft sowas.
    Auf den Internetseiten der Versicherungen stehen ja manchmal auch gute Werbeaussagen (z.B.: wir sind an Ihrer Seite...), die du zitieren könntest. Deine Rheumatologin wird ja auch Gründe dafür gehabt haben, warum sie nicht vorher etwas anderes probiert hat...

    Jedenfalls würde ich da nochmal vehement kämpfen - meistens warten die mit der Erstattung, ob jemand "muckt"...

    Toi toi toi - von Anurju
     
  8. aprill46

    aprill46 Registrierter Benutzer

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    An alle, die so nett geschrieben haben und mir Mut zugesprochen haben. Seit 2000 habe ich die ganze Bandbreite der Rheumamittel ausprobiert, sei es Resochin, Arava, Kortison, Celebrex, Lodotra und Lantarel. Mit den Enbrel-Spritzen wurde gleichzeitig MTX verordnet, was im Laufe der vier Wochen zu einer Methotrexat-Lunge führte, mit Veränderungen in der Lunge, schweren Krankheitssymptomen und einem stationären Aufenthalt. Meist fällt so etwas in die Ferienzeit, so dass Hausärztin und Rheumatologe nicht erreichbar waren. Also doppelt angeschmiert.
    Hat jemand Erfahrung mit einem Patientenvertreter? Einen Anwalt einzuschalten scheue ich mich.
    Im übrigen bin Neuling hier und freue ich mich über die Resonanz.
    Viele Grüße
     
  9. Björk

    Björk Mitglied

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    Hallo april46,

    schau mal hier

    http://www.pkv-ombudsmann.de/

    Ich habe mich dort schon einmal hin gewandt, als es um Probleme mit der Krankenkasse ging.

    Allerdings hatte ich das Problem kurzfristig Hilfe zu brauchen, da war das dann nicht so ganz die richtige Anlaufstelle.

    Aber ich würde deinen Fall dort vortragen, einen Versuch ist es wert.

    Liebe Grüße
    Björk
     
  10. Marie2

    Marie2 nobody is perfect ;)

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    hallo aprill46,

    Arava ist der Handelsname für Leflunomid.

    in den mir bekannten bestimmungen werden basismedikamente, die vor einem biological verordnet sein müssen, nicht explizit namentlich aufgeführt (wäre auch unsinnig, wegen persönlicher voraussetzungen), abgesehen von mtx. selbst hinsichtlich mtx gibt es ausnahmen, selbst für eine frühe verordung von tnf-blockern gibt es ausnahmen.

    insofern hat deine pk keine grossen chancen, ihre verweigerung aufrechtzuerhalten,
    so wie ich das als laie sehe, und aufgrund deiner derzeitigen schilderung.
    ich würde den link von björk nutzen! interessant wäre es schon zu wissen was deine ärztin geschrieben hat, stichworte würden ja genügen, auch wegen der vertraulichkeit. insgesamt ist mir die genaue reihenfolge deiner medikation nicht ganz klar, denn humira taucht in deiner aufzählung nicht auf, und enbrel mit mtx wurde erst ganz am schluss gegeben? die genaue reihenfolge ist schon interessant und wichtig. vielleicht kannst du das ja nochmal aufdröseln ;)
     
  11. aprill46

    aprill46 Registrierter Benutzer

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    Basismedikamente

    Hallo Marie2,
    aufdröseln meiner vielen Medikamente kann ich: Ab 2002 Quensil, Celebrex, Lantarel, Arava, Decortin, Resochin + Lodotra, zwischendurch immer wieder Kortison-Spritzen in die betroffenen Gelenke. Ab 2013 Humira, abgesetzt wegen Wirkungslosigkeit (was die Kasse anstandslos bezahlt hat). Dann August 2013 vier Spritzen Enbrel + MTX (was die Kasse nicht bezahlt hat). Daraufhin schwerste Nebenwirkungen durch MTX.
    Ich wende mich jetzt an den Ombudsmann der priv. Kassen.
    Allen eine gute, möglichst schmerzfreie Woche.
     
  12. bise

    bise Neues Mitglied

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    hallo, ihr wurde doch ab 2002 schon MTX gegeben, nämlich Lantarel. Arava ist auch damals schon erfolgt.
    warum jetzt schwierigkeiten mit enbrel?
    wird befürchtet, dass nach versagen von humira evt. enbrel auch nicht helfen kann?
    - manchmal liest man diese spekulation -lg
     
  13. Marie2

    Marie2 nobody is perfect ;)

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    hallo aprill46,

    schön, dass du dich noch mal meldest :)

    da du ja im moment wohl in der luft hängst, welche medikamente hast du denn
    derzeit zur verfügung, und wie lange halten sie vor?
    nach deiner "aufdröselung" (dankeschön) ist deine pk nachweislich im unrecht.
    ausserdem muss die therapie auch in den unterlagen der pk nachprüfbar sein.
    aufgrund dessen würde ich massiv dagegen vorgehen und auch mit klage drohen,
    insbesondere, weil ein tnf-blocker schon genehmgt wurde.

    eine frage noch, wurde immer eine begründung vorgelegt bei deiner
    vorherigen medikation, so wie devonrex es geschildert hat?

    nachträglich noch eine weitere frage, bist du seit 2002 immer in derselben pk?

    viel erfolg und gute nerven!
     
    #13 20. Januar 2014
    Zuletzt bearbeitet: 20. Januar 2014
  14. aprill46

    aprill46 Registrierter Benutzer

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    Hallo an alle,
    seit September 2013 bin ich bei Prednisolon 5 mg bzw. wenn es schlechter geht bei 10 mg. Bis zu den vier Enbrel-Spritzen im Juli/August 2013 wurden einfach nur die Rezepte für Humira eingereicht. Das waren im Monat auch 1.800,- €, die anstandslos bezahlt wurden.
    In der PK bin ich seit 1975. Nie wurde eine Begründung für Verordnungen verlangt. Letzte Woche in der Sprechstunde beim Rheumatologen zuckte dieser nur mit den Achseln, weil er keine andere Medikation für mich sieht. Gegen Sulfasalazin könnte ich allergisch reagieren. MTX scheidet aus aufgrund der Lungenerkrankung. Ich bin ziemlich geknickt, weil das Kortison ziemliche Hautveränderungen macht.
    Einen späten Abend bzw. einen morgigen guten Tag wünscht Euch
    aprill46