Übernahme der Kosten Enbrel, private KV HUK Coburg

Dieses Thema im Forum "Krankenkassen und Pflegeversicherung" wurde erstellt von Rosenstolz, 3. Mai 2017.

  1. Rosenstolz

    Rosenstolz Registrierter Benutzer

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    Hallo,
    ich muss mal Frust ablassen, sorry
    Seit rund 15 Jahren habe ich PSA mit Spondyloarthritis. MTX habe ich nicht gut vertragen, mit Cortison gings prima, aber ich wurde rund und runder. Arava und Quensyl war auch nicht erfolgreich. Mitte März 17 habe ich nun mit der Rheumatologin besprochen es mit Enbrel zu versuchen. Ich bin privat krankenversichert und beihilfeberechtigt. Die Beihilfe hat die ersten beiden Rezepte ( kostet über 1700€ pro 8 Spritzen, hält zur Zeit einen Monat) durchgewunken. Kein Problem. Bei der HUK Coburg, meiner Krankenversicherung, habe ich VOR der ersten Spritze telefonisch nachgefragt, ob sie übernehmen. O-Ton: Ja, wenn der Arzt bestätigt, dass andere Therapien nicht den gewünschten Erfolg bringen. Kein Problem, habe ich mit den ersten beiden Rezepten eingereicht. Ich gehe in VORLEISTUNG Ihr Lieben, das nur am Rande.
    14 Tage später kam ein Schreiben von der HUK: DAS muss erst von einem Gutachter geprüft werden Ich habe angerufen: wie lange dauert das? 1 - 2 Wochen. OK.... nach drei Wochen, gestern nochmal angerufen. Ach, da fehlt ja noch ein Bericht vom Thorax röntgen. Gut, sofort geschickt. Heute nochmal nachgefragt, dauert noch... schon seit fast 6 Wochen warte ich. Das Doofe ist, die Spritzen sind alle. Ich muss morgen neu spritzen. Will aber nicht wieder 1.700€ ausgeben ohne zu wissen, ob die übernehmen. Die Einzelheiten des Gespräches erspare ich Euch. Nur ein Satz, besonders klug: Dann versuchen Sie es doch mal mit einer alternativen Therapie! Ne, ist klar. Seit 15 jahren schlucke ich nur Smarties! Ich werde meine Enbrel Therapie unterbrechen müssen, weil die HUK so lange braucht!!!! Ab sofort keine Basismedis mehr
    Wer hätte auch schon mal so was? Also keine Übernahmezusage oder solche Probleme?

    Hoffnungsvoll...
    VG
    Rosenstolz
     
  2. ursula1953

    ursula1953 Registrierter Benutzer

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    enbrel

    hallo rosenstolz,das tut mir echt leid für dich,da die volle wirkung warscheinlich auch noch nicht da ist,da ist man der meinung,wenn man privat versichert ist,hat mein keine probleme,irgend etwas nicht zu bekommen und dann sowas,drücke dir die daumen,das du bald eine feste zusage bekommst,lg
     
  3. Rosenstolz

    Rosenstolz Registrierter Benutzer

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    Danke ursula1953!
    Aber das ist nicht so dass man als privater/Beihilfe alles bekommt :vb_cool: Das ist ein Märchen heutzutage! Auch ich habe Nachteile, wie z.B bei der Reha. Die zahlt meine Kasse nämlich nicht.
    Will aber nicht meckern. Letztlich habe ich sicher Vorteile.
    Mich würde nur interessieren, ob auch andere Enbrel förmlich erkämpfen mussten. Und ein bisschen Panik habe ich vor der Unterbrechung, spüre ich doch gerade erste Besserung.
    Und die doofe Tussi am Telefon "probieren Die doch mal alternative Therapien"... Das ärgert!
    LG
    Rosenstolz
     
  4. josie16

    josie16 PsA

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    Hallo Rosenstolz!
    Das ist ein ganz bescheidene Situation für dich
    Das ärgert, bringt aber nichts, Du hättest die "Dame" fragen sollen, ob es die KK was bringt, wenn Du dann, wegen der Unterbrechungen einen Akutaufenthalt in der Rheumaklinik brauchst und die Therapie wird danach ja trotzdem weitergehen.

    In so einem Fall brauchst Du was schriftliches vom Rheumatologen und das nächste Mal läßt Du dich zum Chef der KK durchstellen, ich bin mir sicher, daß es dann schneller geht.
     
  5. moi66

    moi66 Registrierter Benutzer

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    hmm.. das mit dem "zum Chef durchstellen" ist Glücksache - manchmal wird man einfach zu einem anderen Kollegen durchgestellt oder der sog "Chef" pellt sich ein Ei drauf.
    Ist zwar blöde, aber oft wahr: "Nur was Du Schwarz auf Weiß nach Hause tragen kannst..."
    Ich würde sofort schriftlich, evtl. sogar per Einschreiben, die ganze Geschichte einreichen, so wie Du es hier beschrieben hast.
    Toll wäre es, wenn Du noch Namen und Daten von vorhergehenden Telefonaten, bes. von der mündlichen Zusage hast, und am Besten auch noch ein Schreiben vom Rheumatologen, der von einer Unterbrechung der Thearpie dringend abrät, da eine massive Verschlechterung / ein Schub / eine Entwicklung von Antikörpern (gibt's das bei Enbreil?) zu befürchten ist und Du darlegst, dass Du im Vertrauen auf die Kompetenz der Mitarbeiter/in XY in Vorleistung gegangen bist, Dir aber eine weitere Vorauszahlung nicht leisten kannst. Und aufgrund der Eilbedürftigkeit (s. Stellungnahme des Rheuma-Docs) um umgehende Rückmeldung bittest.
    Ist unschön, ist mit Aufwand verbunden, aber bei großen Unternehmen oft effektiver.
    Manchmal hilft auch schon eine Mail. Wichtig ist immer, dass Du Dich auf Gespräche und Gesprächspartner beziehen kannst - und das ist bei mir in dem Moment weg, wo ich den Hörer auflege
    Moi
    (die Königin der Schmierzettel):p
     
  6. Larron

    Larron Registrierter Benutzer

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    Kostenübernahme PKV für Biological

    Ich hatte auch das Problem, dass die PKV die Medikation von Biological erstmal nicht anerkannt hat und ich noch weitere Alternativen ausprobieren sollte. Aufgrund einer Stellungnahme vom Rheuma Doc haben Sie eingelenkt. Ich lasse mir jetzt eine Abtretungserklärung für die Apotheke geben, damit wird dann direkt mit der PKV abgerechnet und ich muss in dem Fall nicht in Vorlage treten.
    Macht wahrscheinlich nicht jede PKV, aber fragen kostet ja nix.

    Die Vorgehnsweise habe ich auch damals gemacht, wie wir Chemotherapie kaufen müssten, die ist ja auch so teuer.
     
  7. Hummel59

    Hummel59 Registrierter Benutzer

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    keine Probleme

    Ich bin auch mit Beihilfe/ privat versichert. Diesmal hatte ich aber mal keine Probleme, sowohl KK als auch die Beihilfe haben das Enbrel anstandslos übernommen.
    Ich hatte allerdings auch vorher schon Sulfasalazin und MTX als Medikamente probiert. Wenn ich mich richtig erinnere, hatte der Rheumatologe auch auf das erste Rezept geschrieben, dass zwei andere Medikamente erfolglos ausprobiert worden sind.

    Ich würde dir auch raten, das Ganze zumindest per mail zu klären! Telefonisch hat immer den Nachteil dass es im Zweifelsfall keiner gesagt hat und man ja oft auch den Namen des Gesprächpartners gar nicht weiß. Außer du hast einen festen Sachbearbeiter.
     
  8. Rosenstolz

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    Noch nichts neues...

    Hallo und Danke für Eure Posts.
    Ich habe jetzt per Email eine Beschwerde eingereicht und telefoniere täglich mit der HUK. Von der Beschwerde habe ich natürlich nichts gehört, ist ja auch erst ne Woche her :rolleyes:
    Meine täglichen Telefonate, mit täglich anderen Mitarbeitern nerven total. Jedes Mal muss ich alles von vorne klären.
    Meine Rheumatologin hat mir eine Spritze Enbrel letzte Woche vorgestreckt und ist vom Glauben abgefallen bei der Geschichte. Heute wäre die nächste Spritze dran, aber ich löse mein neues Rezept nicht ein ohne Übernahmebestätigung. Zwischenzeitlich läuft das 6 Wochen. Ich kann echt nicht mehr. Werde die Therapie dann abbrechen bis sich die HUK bzw. deren Gutachter (Medpex oder so) bewegt hat.
    Drohungen, dass ich dann in eine Klinik muss oder mich auf höherer Ebene beschweren werde, prallen bei denen ab. Dennoch würde ich eine Beschwerde an übergeordneter Stelle anbringen wollen. Aber ich weiß nicht wo :(
    Was für ein Kampf! Und das alles noch nebenher.
    Müsste dringend mal ne Reha machen und raus aus dem Chaos! Das zahlt mein private KV aber nicht. Soviel zu den allgegenwärtigen Begünstigungen der privat versicherten :rolleyes:

    Mal sehen wie es weiter geht. Der Blutdruck steigt inzwischen auch, sodass ich nun auch hier Medis nehmen muss. Da ich ansonsten mal so gar keine Risikofaktoren habe, liegt das sicher am Stress.

    Und der GdB von 50 ist auch abgelehnt. Klage erfolglos geblieben.
    Ach, was geht es mir doch gut, ich stelle mich anscheinend nur an.:p
    LG
    Rosenstolz
     
  9. Whiskas

    Whiskas Registrierter Benutzer

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    Hallo,

    ich bin auch privat versichert, hatte aber bei meiner Versicherung noch nie Probleme. Auch bei der Beihilfe nicht.
    Mir wurde am Telefon mal gesagt, alle PKV hätten eine Liste mit Medikamente (auch Rheuma-Medis) wo sie die Kosten von übernehmen. Gleiches gilt für die Beihilfe.

    Ich bin aber auch dem ganzen Stress mit Bewilligung oder nicht umgangen, indem ich meinem Rheumatologen um eine Stellungnahme gebeten habe, warum ich nun Biologica spritzen sollte.
    Brief hingeschickt zu PKV und Beihilfe und fertig war der Lack.

    Ausserdem gehe ich nie in Vorleistung. Ich habe ein Kundenkonto bei meiner Apotheke und wenn Geld auf Konto dann bekommt die Apotheke ihr Geld. Funktioniert prima.
    Nicht jeder hat mal eben soviel Geld auf dem Konto auch wenn er privat versichert ist. Heisst ja nicht, dass wir alle reich sind.

    An Deiner Stelle würde ich nochmal mit Deine Rheumatologin reden. Vielleicht kann Sie mittels ein Schreiben da was erreichen. Isst ja nett, dass Sie Dir eine Spritze vorgestreckt hat, löst aber nicht das Problem.

    Gruss

    Whiskas
     
  10. Rosenstolz

    Rosenstolz Registrierter Benutzer

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    Vorleistung

    Hallo Whiskas,

    alles genau so gemacht. Brief der Rheumatologin eingereicht und Kundenkonto bei der Apotheke. Da das aber schon mehr als sechs Wochen läuft, ist inzwischen auch die Rechnung der Apotheke da. Und die will ich dann zahlen, bevor die mir die Möglichkeit auf Rechnung zu zahlen wieder verwehren, weil sie mahnen müssen
    Die Krankenkasse sagte mir. dass bei Enbrel ein Gutachten von ihnen in Auftrag gegeben werden muss. Der Gutachter, der nicht bei der KK sitzt, berurteilt ob das Medikament überhaupt notwendig ist.
    Klar, auch ich habe vorher andere Medis genommen (MTX, Arava, Cortison, Quensyl). Entwerder nicht ausreichend gewirkt oder unerwünschte Nebenwirkungen. Daher Enbrel. Das reicht der HUK in Form einer ärztlichen Bestätigung leider nicht. Beihilfe war kein Problem.
    VG
    Rosenstolz
     
  11. Larron

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    GdB 50

    Moin moin,
    den GdB von 50 wollte das Versorgungsamt auch nicht geben, erst nach Einsicht in die Akten und Klärung warum sie das 'so' beurteilt haben und eine Nachbesserung beauftragt wurde, wurde der GdB von 50 unbegrenzt gegeben und somit kann ich mit 61 in die Rente gehen.
    Ich hatte jemanden (Versicherungs-/Rentenberater) beauftragt, der das für mich erledigt hat, sonst hätte es wahrscheinlich auch nicht geklappt. Hier wurde uns auch bei der Tarifumstellung bei der privaten Krankenkasse (voll versichert) geholfen, das Thema ist ja auch nicht ganz ohne.
     
  12. Rosenstolz

    Rosenstolz Registrierter Benutzer

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    Update 19.05.17: immer noch nichts

    Hallo,

    falls es interessiert....
    Ich warte jetzt seit dem 20.03.17 auf die Übernahme des Enbrel. Die HUK Coburg ist weiter mit der Prüfung beschäftigt.
    Seit 2 Monaten! O-Ton der HUK Abteilungsleiterin der Leistungsabteilung: " Ja, das tut uns alles sehr leid, aber der beauftragte Gutachter hat soviel zu tun." Zwischenzeitlich nehme ich schon drei Wochen kein Enbrel mehr, juckt die wenig.
    Geplant fahre ich nächste Woche in Urlaub - ohne Medikamente. Na, das wird sicher sehr spaßig. Aber auch das juckt die Versicherung nicht.
    Ich habe mich zwischenzeitlich zwei Mal per Email bei der HUK beschwert und einmal schriftlich per Post. Und den Ombudsmann der privaten Versicherungen habe ich auch eingeschaltet. Alles bisher erfolglos.
    Ich finde es echt zum k* ,dass man chronisch kranke Menschen einfach so im Stich läßt.
    Für tägliche Anrufe dort, die ich bis vor ein paar Tagen getätigt habe, fehlt mir inzwischen die Kraft.

    Viele Grüße
    Rosenstolz :confused:
     
  13. norchen

    norchen Registrierter Benutzer

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    Phu ich würde die anzeigen wg unterlassene hilfeleistung!!!!!!
    und parallel eine andere Versicherung suchen.
    Wird sicher schwer wenn die von deiner Erkrankung hören, aber was die huk da mit dir macht ist ne bodenlose Frechheit. Ggf würde ich denen drohen die Presse einzuschalten, evtl bewegt sich dann ja mal einer schneller. Und frag wie der Gutachter heißt, den würde ich dann auch selbst anrufen und nach einen Termin fragen....
    Stell dir mal vor du musst wechseln weil es nicht mehr wirkt, was dir nach Unterbrechung durchaus passieren kann....Was dann????
     
  14. Kati

    Kati Registrierter Benutzer

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    Ich frage mich ob man eine Verschlechterung evtl. der Krankenkasse in die Schuhe schieben könnte. Wird schwer zu beweisen sein...
    Ich wünsche es Dir nicht, aber wenn Enbrel wegen der Unterbrechung nicht mehr funktionieren sollte, dann wäre das 100% deren Schuld - weil Du ja bei einer rechtzeitigen Bearbeitung es erfolgreich weiternehmen hättest können. Da würde ich jetzt mal einen Anwalt befragen.
    Wenigstens würde Dir Schmerzensgeld zustehen...

    Wirklich furchtbar. So sehr ich "Deutsche Zustände" auch manchmal beneide. Diesbezüglich sicher nicht!

    Ich drück Dir die Daumen, dass es alles gut läuft. Im Urlaub sind wir alle entspannter, und das sollte Dir auch Schmerzmässig helfen.
    Zumindest wünsche ich Dir das!
    Kati
     
  15. merlinda

    merlinda Registrierter Benutzer

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    Hallo Rosenstolz,

    ich befürchtete für mich eine ähnliche Hängepartie - bin ebenfalls Beihilfe/privat versichert - aber oh Wunder, es klappte recht schnell. Ich glaube eigentlich nicht, dass die HUK dir Enbrel verwehren kann. Und sollte sie es doch tun, dann müsstest du tatsächlich die KK wechseln. Wie/ob das geht, weiß ich nicht. Vielleicht solltest Du Dir das unabhängig vom Genehmigungsverfahren dir überlegen und dir schon jetzt Infos für einen Wechsel einholen.

    (Inhalte entfernt)
    LG merlinda
     
    #15 24. Mai 2017
    Zuletzt bearbeitet: 25. Mai 2017
  16. Anima

    Anima Neues Mitglied

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    Übernahme Enbrel in der Schweiz

    Hallo Rosenstolz

    Ich wohne in der Schweiz.
    Als damals mein Rheumatologe meiner KK den Antrag geschickt hat, bekam ich eine Woche später den Bescheid, dass sie die Fr. 20'000.-- pro Jahr übernehmen.
    Habe das Enbrel aber nicht vertragen.

    Einer Freundin von mir hat die KK die Übernahme abgelehnt, obwohl sie viel schlimmere Beschwerden und Veränderungen an den Gelenken hat wie ich!

    Leider ist es auch bei uns nicht besser.

    Liebe Grüsse

    Ruth
     
  17. Clödi

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    Solche pauschalen und negativen Aussagen finde ich zumindest sehr bedenklich. Vor allem, wenn man in einem öffentlichen Forum schreibt.
    Du schreibst von "anderen Versicherungsbereichen", hast aber nur EINE persönliche Erfahrung mit der Huk gemacht.
    Das hakt ja schon.

    Lass mich mal raten: es ging um eine KFZ-Sache und jeder Beteiligte war der Meinung, der andere sei Schuld. Das passiert täglich und führt immer wieder dazu, dass ein RA eingeschaltet werden muss. Hat aber mit der Huk oder der Versicherung XY nicht im Geringsten zu tun.
    Und wie immer liest man nur die schlechten Erfahrungen. Wer gute gemacht hat, behält das in der Regel für sich.

    Oft müssen Schäden (im Bereich der Sachversicherungen) auch abgelehnt werden, weil Kunden asbachuralte Verträge besitzen, die leistungsmäßig nicht auf dem neuesten Stand sind und wo sich geweigert wurde, diese mal zu aktualisieren. Andere Versicherungen als die Huk werfen solche Kunden geregelt raus, was hier nur am Rande erwähnt werden soll.

    Fakt ist, dass der Schadenservice der Huk seit Jahren mit besten Noten ausgezeichnet wird (z.B. von Finanztest) und im Ranking der fairsten KFZ-Versicherer der zweite Platz von 150 getesteten belegt wird.

    Ich finde es geradezu normal, dass bei einem so teuren Medikament genau geprüft wird und im Zweifel ein Gutachter eingeschaltet wird. Warum der mehrere Wochen für seine Arbeit braucht, hat weder der Patient noch die Versicherung zu verantworten. Ich nehme mal an, dass noch Unterlagen fehlen, die zur Beurteilung der Sachlage nötig sind. Kann das aber nur vermuten, da wir alle den Einzelfall nicht kennen.
    In dem Zusammenhang frage ich mich, was denn der Ombudsmann gesagt hat, der ja wohl eingeschaltet wurde und in der Regel sehr schnell handelt. Darüber liest man leider nichts mehr weiter.

    Ich verstehe absolut, dass die lange Bearbeitung in diesem Fall ein echtes Problem darstellt. Aber eine "unterlassene Hilfeleistung" würde ich schon deshalb nicht in den Mund nehmen, weil die Behandlung ohne schriftliche Zusage begonnen wurde. Und überhaupt kennen wir hier nur eine Sicht der Dinge und wissen nichts über den abgeschlossen Tarif der privaten KV (Basisschutz oder Top-Schutz) oder den Wortlaut von geführten Telefonaten.
    Alle Versicherten wollen niedrige Beiträge, aber wird dann der Einzelfall geprüft, ist es auch nicht richtig. Bei gesundheitlichen Problemen ist das natürlich doppelt schwierig, aber im Sinne aller Versicherten absolut unerlässlich.

    Ich hoffe, dass das Enbrel möglichst schnell positiv beschieden wird und auch eine gute Wirkung zeigt.

    Lg Clödi.
     
    #17 25. Mai 2017
    Zuletzt bearbeitet: 25. Mai 2017
  18. merlinda

    merlinda Registrierter Benutzer

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    ....ich möchte jetzt mal keine Vermutung anstellen, welches deine Motivation ist.....

    Klar sollte sich jeder schon sehr gut informieren, WAS er versichert und was nicht! Manchmal lässt man sich von niedrigen Beiträgen leiten, ohne zu ahnen, welche Konsequenzen das haben könnte.

    Allerdings ist ist für mich nicht vorstellbar, dass eine Versicherung Tarife anbietet, welche moderne S t a n d a r d-therapien ausschließt! Das würde ich unter "Bauernfängerei" verbuchen....

    Nur so viel um keine Zweifel aufkommen zu lassen: ja es handelte sich um eine KFZ-angelegenheit mit klasklarer Rechtslage für mich als Geschädigte.
     
    #18 25. Mai 2017
    Zuletzt bearbeitet: 25. Mai 2017
  19. käferchen

    käferchen Guest

    Darum geht es doch wohl auch gar nicht.
    Es geht doch darum, dass es eine Prüfung gibt ob die Versicherung die Kosten für das Medikament übernimmt.

    Das eine Therapie begonnen wurde, nur aufgrund einer mündlichen Zusage und jetzt geprüft wird, ist vermutlich auch der behandelnden Ärztin so auch noch nicht begegnet, sonst hätte sie sicherlich mit dem Therapiebeginn bis zum vorliegen der schriftlichen Zustimmung gewartet bzw. dieses eingefordert.

    Ich stimme da Clödi zu, aus der Ferne betrachtet und als Außenstehender kann man das sicher nicht beurteilen.

    Im übrigen bekommen auch "normalversicherte" Kassenpatienten nicht immer ihre hochpreisigen Medikamente "durchgewunken". Nur, nicht immer bekommt der Patient etwas davon mit weil sich die Auseinandersetzung zwischen Kostenträger und Arzt abspielt.

    Grüße vom
    Käferchen
     
    #19 25. Mai 2017
    Zuletzt von einem Moderator bearbeitet: 25. Mai 2017
  20. merlinda

    merlinda Registrierter Benutzer

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    Käferchen, du hast mich missverstanden.
    Ich probiers nochmal:

    Der Hinweis, dass man sinnvollerweise erst mal das OK abwartet ist sicher richtig.

    Aber man muss sich auch im Klaren darüber sein, dass die Behandlung mit Biologikas keine Luxustherapie darstellt, sondern bei best. Krankheitsbildern einfach Standarrd ist.

    (man denke mal an die teuren Krebstherapien. Muss man da auch vorher fragen? Würde mich echt interessieren)

    Mein A war seinerzeit etwas überrascht, als ich sagte, ich wolle mir noch die Zusicherung der PKV einholen.... Er schüttelte den Kopf, ob meiner Vorsicht, weil er genau wusste, dass es da "kein Vertun" gibt für die PKV.

    Das war eine rein hypotetisch gedachte Überlegung. Könnte es sein, dass PKVs einen besonders günstigen Tarif anbieten, welchr aber dann z.B. die Behandlung mit Biologika ausschließt? Das würde ich definitiv dann als unfair empfinden. Denn kein Mensch ahnt beim Abschluss seiner KV, was in seinem Leben noch gesundheitlich auf ihn zu kommt und welche Konsequenzen es haben könnte.

    Und klar, es gibt vielleicht auch diejenigen Menschen, welche trotz besserer Aufklärung und besseren Wissens sich womöglich für solch einen Tarif entscheiden. Sie glauben vielleicht einfach nicht, dass es sie treffen könnte....

    Sei's drum, es gibt so Vieles, was man sich nicht vorstellen kann.

    Ich halte fest: vorher fragen ist besser als nachher :) sich ärgern.

    Bin mal gespannt, ob sich die userin noch meldet.... fände ich nett und interessant.

    LG! merlinda
     
    #20 25. Mai 2017
    Zuletzt bearbeitet: 25. Mai 2017
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