07.08.09 Zusätzlicher TNF-Antagonist bei Gelenkrheumatismus oftmals besser als alleiniges Methotrexat Die Behandlung aller an früher rheumatoider Arthritis (RA) erkrankten Patienten mit einer kurzfristigen Methotrexat-Monotherapie, gefolgt von zusätzlichen Antagonisten des Tumornekrosefaktors (TNF) wie Infliximab gilt als die beste Therapieoption bei Personen, die nur unzureichend auf Methotrexat (MTX) reagieren. Diese Behandlung könnte zudem eine Übertherapie vermeiden, sowie in Verbindung mit einer aggressiven Kombinationstherapie auftretende Nebenwirkungen und Kosten verringern helfen. Die Ergebnisse werden in einem aktuellen Artikel vorgestellt. Methotrexat in Kombination mit TNF-Antagonisten wie Infliximab oder auch herkömmlichen langwirksamen Antirheumatika (LWAR) wie Sulfasalazin und Hydroxychloroquin ist wirksamer als MTX allein, um Anzeichen und Symptome einer RA zu verringern. Vorangegangene Studien haben zwar belegt, dass 20 bis 40 Prozent der Patienten gut auf eine MTX-Monotherapie reagieren und keine intensivere Kombinationsbehandlung benötigen. Es ist jedoch nicht bekannt, welche Option der aggressiveren Kombinationstherapien bei jenen Patienten wirksamer wäre, die auf Methotrexat nur unzureichend reagieren. Ronald van Vollenhoven von der Stockholmer Karolinska Universitätsklinik und dem Karolinska Institut sowie Kollegen starteten die Swedish Pharmacotherapy-Studie (Swefot), um diese Ungewissheit zu klären. Die Forscher rekrutierten hierfür zwischen Oktober 2002 und Dezember 2005 487 Patienten mit früher RA (weniger als ein Jahr Dauer) aus 15 schwedischen Rheumastationen. Alle Patienten wurden zu Beginn mit Methotrexat behandelt. Nach 3 bis 4 Monaten erhielten die Patienten mit unzureichender Reaktion per Zufallsverfahren entweder zusätzlich Infliximab (128) oder Sulfasalazin und Hydroxychloroquin (130). Die klinische Reaktion wurde anhand der Kriterien der europäischen Vereinigung von Rheumatologen und Patientenorganisationen (European League against Rheumatism, EULAR) bewertet. Nach 12 Monaten erreichten die mit Infliximab behandelten Patienten bessere Endergebnisse als die mit Sulfasalazin und Hydroxychloroquin Versorgten. 32 der 130 Patienten (25 Prozent) unter Sulfasalazin und Hydroxychloroquin und 50 der 128 Patienten (39 Prozent) unter Infliximab erzielten eine gute Reaktion gemäß der EULAR-Punkteskala. In beiden Gruppen wurden vergleichbare Zahlen von unerwünschten Ereignissen aufgezeichnet, und alle diese wurden bereits in früheren Berichten mit den verwendeten Medikamenten in Zusammenhang gebracht. Die Autoren folgern: "Wir denken, dass wir durch die Behandlung aller Patienten mit Methotrexat über 3 bis 4 Monate jenen beträchtlichen Anteil herausfiltern konnten (30 Prozent in dieser Studie), der im Fall einer aggressiven Kombinationstherapie für alle übertherapiert gewesen wäre. Ein derartiger Ansatz hätte wahrscheinlich das Risiko für Nebenwirkungen erhöht und potenziell hohe Kosten verursacht." In einem Begleitkommentar bemerken Tuulikki Sokka vom Jyväskylä Central Hospital in Finnland und Theodore Pincus vom New York University Hospital for Joint Diseases, dass die Ergebnisse hervorheben, dass zur Therapie der rheumatoiden Arthritis die Behandlungsstrategie wichtiger wäre als das verwendete Medikament: "Die Forscher der Swefot-Studie fragen ganz richtig, ob eine dreimonatige Verzögerung einer optimalen Therapie ethisch vertretbar ist, um Risiken und Kosten biologischer Substanzen gegenüber einer Therapie mit Methotrexat und langwirksamen Antirheumatika gegenzurechnen. Die Daten lassen vermuten, dass diese Verzögerung gerechtfertigt ist, da die meisten an RA erkrankten Patienten auch ohne biologische Substanzen angemessen reagieren. Eine dreimonatige Methotrexatgabe, gefolgt von dreimonatiger Dreifachtherapie erscheint daher als ein vernünftiger Standard." Quelle: RF van Vollenhoven and others. Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1-year results of a randomised trial. Lancet 2009; 374: 459 www.thelancet.com
