Bei einem Vortrag anlässlich der letzten Vaskulitis-Tagung in Bad Bramstedt im Mai 2013 hielt Prof. Dr. Bernhard Hellmich einen Vortrag zu Nebenwirkungen unter immunsuppressiver Therapie. Infektionen sind demnach (nach Flossmann et al.) bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden zu 48 % die Haupttodesursache im ersten Jahr, zu 19 % ist es die Vaskulitis selbst. Ab dem zweiten Jahr sind es dann Infektionen zu 20%, cardiovaskuläre Erkrankungen zu 26 % und Malignome zu 22%. Bei der Riesenzellartieriitis besteht ein um 20 % erhöhtes Infektionsrisiko in den ersten sechs Monaten, v.a. bedingt durch Cortison. Bei der GPA ergibt sich bei ca. 50 % der PatientInnen während der Therapie eine schwere Infektion. Grund dafür ist das geschwächte Abwehrsystem des Körpers, bedingt durch die Therapie, die sowohl das überaktive Immunsystem bremst, aber auch die für Infekte zuständigen Blutzellen schwächt. Weiße Blutkörperchen werden geschädigt, es kann zu Leukopenie oder Neutropenie kommen. V.a. Endoxan und Cortison (in hoher Dosis) sind die Hauptverursacher für Infektionen. Insbesondere "normale" Infektionen durch Bakterien treten häufiger auf, v.a. Lungenentzündungen und Harnwegsinfekte. Zudem gibt es sogenannte "opportunistische" Infektionen, die durch Erreger auftreten, die bei Gesunden im Normalfall keine Erkrankung auslösen, z.B. durch: Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten. Opportunistische Infektionen können entstehen durch: Überträger in der Umgebung (Luft, Wasser, Lebensmittel, Oberflächen), Materialien (Instrumente, Geräte), Personal und Mitpatienten (Infektionen, asymptomatische Ausscheidungen, Kolonisation). Bakterielle Infektionen kann man sich über die Haut, über die Schleimhäute und über den Gastrointenstinaltrakt holen. Weiter wird unterschieden nach lokalisierten Infektionen (Weichteile, Nasennebenhöhlen, Tonsillen), lokalisierten Infektionen mit Generalisierung (Pneumonie, Pyelonephritis) und primär generalisierten Infektionen (FUO (= Fieber unklarer Genese, Sepsis). Als Erreger systemischer Pilzinfektionen kommen verschiedene Pilze in Betracht: Sproßpilze, Schimmelpilze und dimorphe Pilze. Die Diagnostik findet in der Klinik statt (wichtig ist dabei, rechtzeitig auch an so etwas zu denken!) mittels bildgebenden Verfahren (CT, Sono), Histologie und kulturellem bzw. Antigen-Nachweis. Als Beispiel (vermute ich) wird eine Pneumocystis jerovecii genannt: Ein Schlauchpilz ist der Erreger für eine spezielle Lungenentzündung, Sypmtomie sind trockener Husten und Luftnot. Da auf dem normalen Röntgenbild oft schlecht zu sehen, wird bei Verdacht ein CT gemacht. Die gesicherte Diagnose ergibt sich durch eine Lungenspiegelung oder -spülung (Gen- oder Erregernachweis). Behandelt wird mit hochdosiertem Cotrim. Zur Prophylaxe ist ebenfalls Cotrim im Einsatz (3x/Woche). Fortsetzung folgt...
Infektionen - Fortsetzung Weitere Auszüge aus dem Vortrag von Prof. Hellmich: Virusinfektionen bei Vaskulitis: Häufige Erreger sind Cytomegalievirus (CMV), Herpes zoster und Varizella zoster. Klinische Symptome sind Fieber (kann aber unter Cortison fehlen!), Lungenentzündung, Augenentzündung und Gürtelrose (Varicella). Diagnose wird gestellt über Labor und Lungenspülung, etc., behandelt wird mit Virustatika. Und es gibt noch das Fieber unbekannter Ursache (FUO). Das ist wohl ein hämatologischer Notfall und liegt vor, wenn Neutropenie vorliegt, Granulozyten < 500 mikro-l, die Temperatur über 38,3 Grad Celsius liegt, andere Fieberquellen unwahrscheinlich sind und keine Infektionsquelle lokalisiert werden kann. Sonst ist es kein Fieber unbekannter Ursache mehr. Bei einem FUO in Neutropenie ist eine unverzügliche klinische Untersuchung von Mundhöhle, Lunge, Nierenlager, ZVK-Eintrittsstelle und Genitoanalbereich erforderlich. Es müssen täglich Blutkulturen, aerob und anerob, gebildet werden, Urinkulturen und Rachenabstriche. Dazu kommt Röntgen des Thorax und ein CT der Lunge nach drei Tagen Fieber. FUO wird in einer Stufentherapie behandelt. Antibiotika werden in Höchstdosen verabreicht. Dazu wird die Nierenfunktion überwacht und der Spiegel kontrolliert. Die Behandlung wird nach sieben fieberfreien Tagen und regenerierter Hämatopoese abgeschlossen. Es ist möglich, Leukozyten mit künstlichem Faktor (G-CSF) vorsichtig anzuheben, man kann aber einen Vaskulitis-Schub risikieren.
Weitere Auszüge aus dem Vortrag von Prof. Hellmich: Wie kann man Infektionen bei immunsuppressiver Therapie vorbeugen? Der Arzt kann vor Therapiebeginn nach Risiken suchen, in Form von Hepatitisserologie, Tuberkulose und Imnumglobulinspiegel. Wichtig sind regelmäßige Kontrollen und das Ernstnehmen von Symptomen. Dosis und Dauer der immunsuppressiven Therapie sollten so niedrig wie möglich gehalten werden, angepasst an die aktuelle Krankheitsaktivität, v.a. gilt es, das Cortison rasch zu reduzieren sowie Impfungen aufzufrischen, insbesondere vor Rituximab-Therapie. Cotrim forte wird 3x wöchentlich gegeben bei Cortison > 20 mg/Tag, Endoxan und Rituximab. Weitere Prophylaxe-Empfehlungen gibt es für Hepatitis B und latenter Tuberkulose. Der oder die PatientIn muss selbst auf Symptome einer Infektion achten, wie z.B. "Husten, Luftnot, Hautausschlag, Brennen beim Wasserlassen, Fieber (kann fehlen)". Es werden allgemeine Hygienemaßnahmen wie Händewaschen empfohlen. Bei hohen Cortisondosen sollte man Menschenansammlungen und den Kontakt zu Infekt-Erkrankten (z.B. mit Durchfall oder Grippe) vermeiden. Zudem wird empfohlen, selbst an Impfungen zu denken, und Medikamente wie Cotrim gemäß Anweisung einzunehmen.
Weitere Auszüge aus dem Vortrag von Prof. Dr. Hellmich: Für die Händedesinfektion bieten sich Präparate auf Alkoholbasis und Waschpräparate an. Pilzsporen können freigesetzt werden u.a. durch Zimmerpflanzen, sowohl in Blumenerde als auch in Hydrokultur, verdorbene Lebensmittel (z.B. Obst, dass im Sommer länger liegt), Kleintierkäfige und Volieren. Schimmelpilze in der Nahrung können vorkommen in "Salaten, Rohkost, Nüssen (ungebacken), Frischobst, (Kerngehäuse, Blüte, Stengel), Pilzkäse, Rohmilchprodukten, Teebeuteln, Honig (unpasteurisiert)". Vor allem bei hohen Cortison-Gaben sollten Regionen mit erhöhter Staubbelastung vermieden werden, z.B. "Baustellen, Renovierungen, Tierställe, Gartenarbeiten (bei Trockenheit), Wald bei Trockenheit, feuchte Keller, Staubsaugen, Baumaßnahmen in einer Klinik".
